第六章 内科疾病中的心理问题
第一节 心血管疾病中的心理社会问题
心血管功能改变作为情绪反应的整合部分已为人们所熟知。人们常把心脏称为“焦虑的专门器官”。情绪应激参与心血管疾病的发生在文献上早有报道，但由于情绪应激概念模糊，难以用单独的量度来确定。Taggart等的研究表明，各种情绪应激都可以引起心动过速，主要是通过β-肾上腺素能机制；但在体验，甚至预期疼痛发生的情境下，却可引起心动过缓。这是由于在这种情境下明显占优势的迷走神经活动可以掩盖增强了的交感性活动。
近二十年来，对冠心及高血压病中的心理社会因素进行了广泛的研究，积累了不少资料。近来来对致死性心律失常的心理因素也日益予以重视。
专栏6-1 情绪对心脏的效应
情绪应激与粥样硬化病变有关，还涉及心绞痛、心律失常与猝死等心脏急症。为探索这一关系，以心率、心电图波形及血中儿茶酚胺浓度为指标来定量地评定不同类型和强度的情绪对心脏的影响。
(一)轻度情绪(在城市中驾驶汽车)的影响
在伦敦驾车可引起一定程度的心动过速，正常人与冠心患者相似。在高速公路上驾车，峰值心率在120-140次/分之间，口服β阻滞剂心得平使心动过速消失。
3名正常人在实验中呈现轻度ST-T改变(T波压低或平坦)。曾报道一名21岁女性在伦敦公路上驾车时，因焦虑和害怕，引起心动过速，并有T波平坦，在给心得平后，T波转为直立但仍有心动过速。
(二)中度以上情绪(对公众演讲)的影响
7名冠心病病人与8名正常被试者作两次研究，一次服安慰剂，另一次服40mg心得平(均在演讲前一小时服用))。未服β阻滞剂者，演讲时均有一定程度的心动过速，最高可达180次/分，正常心脏组与冠心病组差别不显著，用药后两组心动过速均受抑制。
(三)强烈情绪的影响
1.驾驶赛车 赛前15分钟(10人)平均心率160±10. 8次/分。比赛时，最小179±13.7次/分。在10分钟到1.5小时的赛程中心率一直维持在高水平，比赛结束后一分钟内就恢复正常。
在另一组拟比赛中测得用安慰剂组的最大心率平均为160±13.1次/分，口服β阻滞剂组为102±8.1次/分。
2.跳伞 15名不同经验的被试者作26次观察(每次15分钟，包括跳伞前、后各5分钟)，其平均最大心率为：初学者(5人11次)，183±6.0次/分；中间者(5人次)，186±6.5次/分；有经验者(5人次)，159±14.3次/分；全体(15人26次)为175±15.3次/分。
(四)血浆中儿茶酚胺的浓度
四种情绪应激前、后的血浆儿茶酚胺浓度(μg/L)
20 Mar 2001 21:17:08 +0800 陈卫
第二节 呼吸系统疾病中的心理问题
呼吸的频率、深度和节律可因情绪状态而变化，但机制不明。临床上有些疾病如过度换气综合征、哮喘的发病以及慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases,COPD)的缺氧后果及氧疗的顺从性等方面均与心理有关。
一、过度换气综合征
过度换气综合征(hyperventilation syndrome)表现为反复发作的意识丧失，但无癫痫、发作性睡病的证据。这种病只要使患者快速呼吸2～3分钟就可诱发，病人先感眩晕，然后昏厥或感头昏产生脱离现实的情感；耳鸣、眼花、肢体的刺痛或麻木、肌肉僵硬、手足痉挛等均可发生；有时口干舌燥或产生控制不信的器笑。可以在任何时候、任何地方发作，持续时间长短不一。
这类病人多有焦虑及癔病性格倾向。发作常与不安、过度紧张、恐惧等情绪因素有关。有报道，本病占内科病人的2.1～10.7%,女性为男性的1.6～2.0倍，25岁左右占60%(桂戴作，1986)
二、支气管哮喘
本病原因复杂且因人而异。现在已发现有许多不同的触发因素，除变态反应、感染、生化因素之外，心理社会因素也被认为起着始动机制的作用(Bengtsson,1984)。支气管哮喘发病的关键是支气管平滑肌的高反应性，详细机制还未完全弄清，但一般倾向于认为，情绪因素是通过植物性神经系统(迷走神经)而引起哮喘的(图6-1)。
图6-1 情绪影响哮喘的生理机制
早年曾对哮喘症人的心理特征作过不少研究，近年来，对这方面有一些指导性观点：①支气管哮喘没有单纯的或统一的人格类型；②许多哮喘病人(约占1/2)有强烈的乞求他人(特别是母亲及其替代者)保护的潜意识的愿望，这种愿望使病人对与母体分离特别敏感；③特殊的乞求的愿望是由母亲对哮喘儿童的态度所引起，但是对哮喘儿童及其家庭的研究并未找到一个单一型式的母子关系。
关于病人的人格特征，Iamandescu(1986)发现，哮喘与溃疡病这两种心身疾病之间的MMPI并无统计的差别，也就是说是否存在着代表哮喘(或其他心身疾病)的特异的人格类型还不能确定。
三、慢性阻塞性疾病
慢性阻塞性肺疾病包括肺气肿、慢性哮喘及慢性支气管炎，其病程是进行性的又是不可逆的。它的后果是呼吸衰竭和脑缺氧，要通过长期氧治疗来处理。病人的日常活动受限制，Kaptein(1986)的研究表明，这种日常活动受限是由于心理因素，而与客观的肺功能参数无关；但完成12分钟的步行测试则与肺功能参数有关与心理因素无关。说明病人对慢性阻塞性肺疾病的负担不是客观参数而是心理因素，这一点可以应用于健康教育及临床监护(表6-1)。
表6-1 慢性阻塞性肺疾病患者的病患行为
限止日常活动
12分钟行试验
焦虑
抑郁
乐观
耻辱
神经质
自尊
PaO2
PaCO2
肺活量%
FEV1%
0.39**
0.49***
-0.51***
0.36*
0.36**
-0.47***
-0.16NS
0.06NS
-0.22NS
-0.27NS
-0.20NS
-0.29NS
0.27NS
-0.05NS
-0.11NS
0.27NS
0.46***
-0.26NS
0.50***
0.48***
NS为无意义 *为P
对病情严重的病人在病情缓解时作神经心理成套测试表明：注意测验、语词性及视觉记忆、一般智能、数学问题解决等均有损害。 EEG及CT扫描的相关提示，对脑的认知反应结构有持久的低氧性损害(Hannequin等1986)。
Vorgeret等(1986)观察病人在14±8个月期间对长期氧治疗(long oxygen therapy ,LOT)医嘱的顺从性较差，LOT顺从性与病情的严重性及主观上的需氧要求有关。Block(1986)发现，LOT一个月可使平均的动脉血氧张力改变，从51mmHg上升到70mmHg(1mmHg＝133.322Pa)。心理测验表明，全量表IQ，操作IQ，语词性IQ，记忆测定，视觉运动操作试验以及拟指试验等均有明显改善。
校对时间：00-09-19 08:49:3420 Mar 2001 21:17:08 +0800 陈卫