第三节 整形外科中的心理问题
一、整容手术病人的某些心理特点
整容除少数是属于功能需要之外，几乎都涉及到美容问题。鉴于各人审美观点的不同，对手术的评价除技术之外，更多的是心理容受问题，因此，不少医疗纠纷由此而起。为此，我国整形外科医院曾对121名整形外科病人作MMPI测定，对102名资料可靠的病人(男53人，女49人，年龄18～30岁)进行分析的结果表明：①心理异常的53人(52%)，男性53人中33名异常(62%)；女性49人中异常的占20名(41%)；②与正常对照组相比，男性病人各量表(除S1外 )呈明显异常；女性病人则无显著差异；③对手术要求过高者，心理异常的居多；④术后有43%的病人出现急性情绪障碍，但与病人的心理异常无关。
二、面部畸形的心理冲击
颜面是个体极为重要的标记，我们对一个人的回忆、再认；对初结识者“第一印象”；在遇到生活中的顺利与困难而流露的情感，无不从面容开始。一个人的面部仅占体表面积3%左右，却能发挥如此重要的心理影响，很可能是由于面部是人体裸露最彻底的部位，又是表情的具体显露部位，因此，面部的变形对于个体来说，要比身体其他部分的变形隐伏着更为巨大的冲击，这就是毁容导致心理障碍的 主要原因。
面部变形引起的精神反应是多样的，常因年龄、性别、变形程度而异。常见的是自尊心受损，文学中应用的：“自惭形秽”就包含着这层意思。
从心理卫生的原则出发，医生应该象要求自己的手术技能一样严格地要求自己去关心病人的心情，帮助面部畸形病人的基本原则是：动员尽可能多的社会支持，帮助病人对现实的适应。
三、手的外观的心理学
治疗手的畸形，当然是以功能重建作为首要原则。但是，手的外观总是也愈来显得重要，尤其是对青少年，在先天性手畸形的研究中发现，青少年期由于畸形而引起的心理障碍是惊人的多，这种不良反应甚至影响到手的使用和对治疗的反应。因此，作功能再建或修复术时，应将手的外观放在一个重要的位置(Patterson，1959)。手畸形的女孩宁愿装上一只外观接近正常的“装饰”手，而不喜欢功能比较广泛的“分叉钩”式的假手。
儿童对畸形的反应主要来自家庭的态度。要尽早地告诉父母，让他们不要去言论孩子的畸形，不让孩子从事难度大的动作。尤其重要的是与其在常孩子在一起时应平等对待，还要培养孩子的独立性，从积极方面鼓励他们要用自己的方式来适应生活。这些孩子只要智力没有缺陷，是完全可以在正常学校中学习的，但是社会支持是极为必要的。
第四节 透析及肾移植病人的心理问题
肾移植和血液透析作为一种成功的治疗手段，挽救了不少肾功能不全病人的垂危的生命。但是，依靠人工器械或人队脏器来维持生命，也给病人带来心理上的问题。
一、透析病人的心理
(一)心理表现
1.矛盾心理 健康与疾病的矛盾，生存与死亡的矛盾是透析病人面临的现实。因实不透析对患者来说意味着死亡；有透析机器的支持，就可以象正常人一样地生活。
2.人格解体 由于对人工肾的依赖，有的病人觉得自己是一个支离破碎、不完整的机体；有的病人无意识地认为自己已经机器化，成为人工肾的一部分；或者将机器人格化为自身的一部分。
3.抑郁 是透析病人最常见的心理反应。美国对127个透件治疗中心的3478名病人的三年随访调查表明，有20人(0.63%)自杀；22人主动停止治疗而死，两者相加约1.3%，远大于正常人群中的自杀死亡率(0.01%)，还有117名病人因不遵守医嘱，未执行治疗计划而致死，加上这一项，使死亡率上升到4.6%，另外，还有17人自杀未遂，4人死于意外事故，107人曾发生过意外，但未造成严重后果。以上情况说明，人工肾所致抑郁的后果的严重性。Collin等也报道，透析病人的自杀率为年龄、性别相同的非透析人群的5-20倍。心理测验发现，透析病人的抑郁症评分与精神病病人相似。
病人的抑郁是“丧失”的后果。如肾功能丧失、家庭稳定丧失、经济保障及生命安全感受到威胁，表现为自暴自弃、不遵医嘱、不按规定食谱进餐，一旦出现病人拒绝透析，往往就是自杀的先兆，应积极进行抗抑郁治疗。
4.上海中山医院对透析及肾移植前病人的心理表现发现有三种类型：①过高要求；②自命不凡；③猜疑。
(二)心理适应过程
病人对透析的适应过程是逐渐的。Kimpell(1981)将其归为四期：
1.第一期(中毒期) 病人处于严重中毒状态。表现为疲劳、淡漠、注意力不能集中、抑郁及情绪不稳定，这是由于尿毒症的各种代谢紊乱所引起。
2.第二期(蜜月期) 第一次透析后发生，可持续1～3周。在此期间，由于血液尿素氮降低，电解质紊乱的改善而达到生理平衡。精神方面，淡漠减轻，健康感觉增加，有时呈欣快状态。随着病人察觉到这是透析疚并逐渐调整其社会及职业活动时，此期即告终止，在此期间可有暂时焦虑发作。
3.第三期(平衡期)病人对透析的迷恋消失，不现实的是勇气减退。约在第3周到第3个月期间发生。病人躯体衰弱，常有焦虑、有时抑郁，存在着对机器依赖及对人(医生)依赖的矛盾冲突。体验到与透析有关的呕吐发作与头痛。意识方面有明显而迅速的改变，即病人从相对冷漠转变为高度警惕和警戒，这是电解质紊乱纠正所致，脑电图也转为正常。这种改变易被忽视。
4.第四期(适应期) 发生于第3～6月期间。部分病人出现适应，此时出现的障碍是生存而不死亡所致。多数病人有性功能障碍。因为他们常把尿路与生殖系统的功能相联系。
二、肾移植病人的心理
肾移植病人的不良心理反应率约为1/3，主要是焦虑与抑郁，严重的也可出现自杀。甚至在术后一年，社会心理适应不良者仍可达20%以上，若移植肾的供体是活着的亲属时，不良反应率高，有的报道可达57%；而供体为死者时，不良反应率约31%。这种现象值得进一步研究。
(一)器官移植的心理反应
主要是对植入的心理排斥和心理同化(Kempf，1969)。
1.心理排斥 多见于术后初期，病人对移植器官有“异物”感，从主观上的机能不协调感觉到为生命担忧而恐惧不安；有时排斥心理来源于人际关系矛盾；即供体与受体个人间的矛盾。曾报道一例肾移植后情况良好的病人，在三月后突然获悉移植肾来自其来平时深恶痛绝的亲属，自此病人陷入很深的抑郁，随之肾功能不佳，肾衰竭而死。有的病人对移植肾有压恶感或有自罪感(靠别人的器官生存)。
临床观察表明，心理排斥与生物排斥有关。但心理生理中介机制不明，从现代观点来看，可能是通过心理免疫系统来实现的。
2.心理同化 病人喜欢打听供体的情况，甚至在康复后仍想方设法详细了解，并因之发生心理的改变。如移植男性肾的女患者有男性化，移植女性肾的男患者有女性化表现。曾报道一例豪放爽朗、不拘小节的男青年，因车祸两侧肾切除后，移植了一位女性文科大学生的肾脏。病人得知后，在日常生活中，时时处处以文科女大学生的要求约束自己，变得温文尔雅，彬彬有礼，与移植前判若两人。
(二)心理反应的原因
尾崎(1987)将影响肾移植病人精神症状的各种因素归纳为三类:①直接起因是由排斥反应与病前性格相结合所致；②躯体因素是由透析、尿毒症和药物所致；③心理因素包括供体的选择，ICU的管理以及对移植肾的心理相容过程。
(徐 斌)
校对时间：00-09-19 09:00:2720 Mar 2001 21:17:09 +0800 陈卫 (作者:徐 斌)