第五节 妇产科手术中的心理问题
一、计划生育手术中的心理问题
接受计划生育手术者多数是健康个体，并无通过手术解除痛苦的需要；反之，有相当一部分人是非自愿贩，是带着害怕手术的疑虑来的，表现为怕痛、怕后遗症、怕中性化、男性化或女性化、怕性功能障碍、怕永远不能生育、怕医生技术不高等，若不在术前解决上述疑虑、往往引起医源性疾病。部分为癔症，有的引起躯体病变，也有心因性的下肢瘫痪。是否重视心理预防对手术并发症有决定作用，西安铁路医院妇产科1970～1974年321例女性输卵管结扎术中，由于忽略心理指导，术后发生3例较重的神经精神症状；1976～1980年手术304例，由于注意了心理预防，虽尚有个别精神病患者接受手术，但均未发现变态心理。
对25例绝育手术后神经症进行分析发现：个性方面，15例胆小多疑、心胸狭窄、多愁善感；10例情感脆弱，暴躁，好表现自己。文化水平普遍较低者15例，粗识文字5例，小学水平5例。发病的心理因素：①想要多育子女而不愿手术；②怕手术，情绪高度紧张；③对手术不信任；④医务人员出言不慎或手术室环境不正规，受暗示而发病；⑤医务人员工作粗暴，导致患者情绪上对立(马鸿春及王清芝，1983)。洪中强及吴永华(1987)报道310例输卵管结扎中有症状者占46.1%，主要为腰背酸痛、乏力、感觉过敏及各种躯体症状。分析原因主要是：①绝育不是出乎内心要求；②生育动机未满足。内、外倾性格个体中的发病率相近。因此认为，影响绝育手术主观症状的心理社会因素中；社会因素的成分胜过心理因素。
二、对妇科手术的情绪反应
由于对生殖器官的功能认识不足，有许多臆测，如有些妇女认为卵巢或子宫是引起性欲的器官，是女性的象征，因此在妇科切了作手术后就感到失去了女性特征。男性也有类似错误认，以致在子宫切除的妻子面前发生阳萎(Daly，1980)。
妇科手术的抑郁是常见的，一般并不严重，只是有的有便秘、失眠及疲劳；常对术者有较大怨气，严重的也有发生变态心理反应的。王惠利等(1982)报道，精神科一年接诊24例因手术而引起变态心理反应的病人(焦虑、猜疑、妒忌、功能性瘫痪等)。其中妇产科手术所致的占12例(50%)；子宫切除术后4例(猜疑、妒忌2例，重症精神病2例)。输卵管结扎术后8例(猜疑、妒忌3例，功能性瘫痪5例)。
第九章 儿科临床中的心理问题
由于儿童处于生长发育(躯体的和行为的)阶段，任何躯体疾病都将影响其身、心发育。而且，儿童不论患什么病都会对其家庭产生心理社会影响，所以，儿科的临床心理有其特点。
第一节 儿童疾病过程中的心理社会因素
一、心理因素对以疾病过程的影响
一般来说，年长儿童已经开始关注自己的身体生长发育和未来，慢性病或致命性疾病对他们 正在成长并开始独立的生活是一种威胁。年长儿童对于疾病引起的情绪不安特别敏感，因此，也就特别需要心理支持，帮助他们保持独立性，灌输希望，防止孤独感。
年幼儿童只能从躯体不适上去化验疾病。年长后，对疾病的严重性与后果增加了认识，就开始涉及到认知和情感的问题。由于与医生的看法有差别，常因此而引起问题。由于多数年长儿童都为自己的疾病而焦虑，他们需要从医生那里得到详细可靠的信息，并希望有充分的时间和宽松的所氛来向医生提出问题。但医生有时使用的语言对儿童来说太为复杂，交谈的气氛也失之于过分严肃和匆忙，这样就会妨碍交往而增加儿童的焦虑。
年长儿童患病时可以出现反应低下或反应过度。反应低下表现为错误理解、否认、幼想或对抗，因而拒绝执行治疗方案，不服药、不遵守医嘱，并可能会曲解医生明确的指导。反应过度则出现对信息的错误解释，表现过度的顺从和焦虑；有的儿童可能把患病视为心理上的奖励(因为父母总是对患病儿童有过分的照顾)。
二、慢性疾病对儿童的心理冲击
一般把病程超过三个月以上者称为慢性病。据估计，有30～40%的儿童在18岁以前曾得过一种以上的疾病(包括视、听障碍；精神发育迟滞；言语、学习及行为障碍在内)。其中严重的慢性病占7～10%。除感觉障碍外，最常见的是哮喘。
婴儿期的母婴接触对于婴儿心理健康发展极为重要(Harlow等,1966)。病婴由于经常住院与亲人分离，以及母亲对婴儿疾病的反应造成母受剥夺，使病婴缺乏安全感。6～7个月的婴儿在与母亲分离时，就可体验到一种丧失感并表现沮丧。幼儿期住院时受到疾病的冲击，家庭的过度保护可以抑制儿童表达个人意志的机会；住院儿童与双亲分离所致的应激可因缺乏安全感及父母丧失信心而增强。幼儿常把治疗手段看作是一种惩罚。学龄期儿童在心理上正发展着一种统治感(sense of mastery)。一种预测及控制未来事件的需要和对道德态度及价值的评价。慢性患病可以阻碍这种发展。到了少年期，象儿童一样仍处于发展时期，但又象成人一样要去应对一些面临的生活问题。在这样一个变动时期患慢性病可以引起折磨。在自我概念及躯体形象形成时，因为疾病或躯体变化的影响，少年可产生强烈的情绪反应。少年在慢性病期间也可出现一些成人样的应对反应-否认、理智化、代偿、愤怒等。但要记信，他们毕竟不是成人。
三、儿科疾病的情绪因素
以下以血液病及心脏病为例说明儿科疾病的情绪因素。
(一)血液病中的情绪因素
据一位专门从事血友病、镰形细胞贫血、地中海贫血及白血病等心理咨询的儿童心理学家Lee Salk说，这些疾病对患儿、家属及儿科医生都有很大冲击。虽然疾病不同，但结局都很悲惨，这不仅是由于对病人生命的直接后果，还由于疾病对各方面发展的广泛冲击。
尽管输血是有点痛的，但那些贫血的患儿都能自愿接受定期的输血治疗，并将此作为生活中的一个部分。镰形细胞贫血及血友病患儿在发作时常有抑郁及伴发的挑衅反应，由于察觉到自己的生存要依赖他人的治疗而愤怒。
患儿通常不能上学，不能与小伙伴保持来往和进行正常的活动。面对死亡的现实引起应激。不少儿童迟早都会知道，这种疾病会缩短他们的寿命，并对此产生恐惧。
血液病患儿的家属也受到极大的精神冲击，他们要宽慰孩子，强忍悲痛。而这些患儿又常特别懂事(这是儿童血液病专家的临床印象)，他们要父母节约，少买奢侈的用品，能似懂非懂地看化验报告，这些表现为懂事的行为反而加重双亲的悲痛。
(二)儿科心脏病的情绪后遗症
因为心脏在人们心目中是一重要器官，所以心脏病更易引起较重焦虑。强烈的焦虑可直接恶化病人的症状，有时很难将焦虑引起的症状和心脏病本身的症状区分开来而使诊断发生困难。
大多数儿童在长期心脏病情况下已经适应病人角色，以致一次成功的心脏修复手术后，有部分儿童很难适应正常的生活，表现为踌躇、焦虑、墨守成规、自我偏见(selfpreoccupation)，小心谨慎地活动，回避应激情境等，这就需要医生予以鼓励和支持，使患儿获得对新形成的健康的适应。
校对时间：00-09-19 09:17:3320 Mar 2001 21:17:10 +0800 陈卫
第二节 儿童的异常行为
儿童异常行为是儿科常见疾病，主要有：儿童多动症，退缩行为、过度焦虑反应、强迫行为、恐怖症、遗尿症、夜惊、不良习惯等。有行为异常的儿童与正常儿童在心理及行为上均不同，这种异常行为会妨碍儿童身心的正常发展，影响学习，成长后也常有偏离正常的人格特征及行为。
一、儿童多动症
多动症是指孩子活动过多、不分场合地多动不安，常有明显的注意力不集中，情绪不稳定，还可有感知觉的障碍，智能正常，也无其他明显精神异常。其症状可概括为以下七类：
1.行为异常 主要表现为活动过多，与人交往时，喜欢控制他人；
2.注意力集中障碍 特别是在上课时极不专心，极易受外界动因的干扰，但从事感兴趣的游戏却可专心致志；
3.情绪障碍 情绪不稳定，易冲动, 自制力差；
4.感知觉及认识障碍 视觉障碍表现为画图时对画面安排缺乏计划性和整体观念；分辨左右、认路能力均差；听觉辨别力差、视觉形象及听觉概念的相互转换能力也差；
5.学习障碍 非智能及教育方法所致的学习不良；
6.轻微神经系统功能障碍 神经系统可能完全正常或有下列障碍贩轻度发生，如：共济失调、不随意运动、肌张力增加、腱反射不对称或亢进、单(或双)侧锥体束征、吞咽困难、眼震颤、斜视、二点辨别觉障碍、言语困难等；
7.先天性缺陷。
二、儿童退缩行为
指有些儿童在无特殊原因的情况下表现孤独、胆小、害怕、退缩、不愿与其他孩子交朋友等。多见于5-7岁儿童。发病原因涉及患儿素质、父母态度及家庭环境。家族中精神障碍、父母的怪僻行为、不正常的家庭关系使孩子长期缺乏安全感或适应能力而逃避现实，形成退缩。
三、儿童过度焦虑反应
这些儿童较一般孩子敏感、多虑、缺乏自信心、因小事而过度焦急、烦躁不安、担心害怕、甚至哭闹不休，但并无精神异常。
这些孩子性格顺从、做事负责、听话守纪律、自制力强、缺乏自信心而有强烈的自尊心。由于焦虑不安常引起睡眠障碍、做恶梦、食欲不振及典型的植物性神经系统症状。
发病原因与先天素质及环境因素均有关，精神因素可以诱发。
四、儿童强迫行为
强迫行为是指儿童重复进行某些活动或动作(如反复洗手)，明知不妥，但无法自控。这些孩子除强迫行为外，还常有其他强迫性症状，如强迫意向、强迫观念、强迫情绪等。症状表现多种多样，如强迫计数、强迫洗手、反复检查作业和衣物或有仪式性动作。若阻止其重复会引起焦虑不安，若让其重复也并无成年人的强迫症患者那样的明显内内矛盾与焦虑不安。
发病原因也是多样的。病前常有严肃、拘谨、胆小、呆板、好思考；父母胆小怕事、过分谨慎、缺乏自信心、迟疑不决、缺乏兴趣和受好、对孩子过分苛求等。突然的严重心理创伤、疾病或长期心理应激均可作为发病诱因。
五、儿童恐怖症
患儿有无缘无故的恐惧，或对某些事物较正常儿童更为害怕。如怕狗、怕猫、怕黑、怕暗、怕过马路等；并伴有植物性神经症状，如心悸、脸色苍白、出汗、竖毛等，也可伴有焦虑反应。突然的惊吓，会促使突然发病。
六、儿童遗尿症
儿童遗尿症，指的是5岁以上孩子还不能控制排尿，夜晚入睡尿床或白天尿湿裤子，有功能性器质性之分。这里指功能性遗尿。据Miller(1960)，5岁儿童间歇尿床者，74%到9岁时自行缓解；每天尿床者，到9岁时只有56%缓解；白天夜间均遗尿者，预后较好，约87%可自行缓解。
功能性的遗尿多数是精神因素所致，还可能有些素质因素：①婴幼儿时排尿习惯训练不良。②婴幼儿时强烈的精神刺激，如意外灾难、家庭破裂、母受剥夺等。Douglas(1973)对4，500例儿童作研究，发现3～4岁时有精神创伤史者，其遗尿症发病率为无精神创伤儿童的两倍。③心理紊乱：包括抑郁、多动症、习惯性抽动或其他不良习惯的儿童，常伴有遗尿症状。遗尿症者的人格特质为孤僻、缺乏信心、较温顺等(Lovibond 1964)。④睡眠紊乱：睡眠深不易唤醒。
七、夜惊
本病表现为开始入睡一段时间后，突然惊醒、瞪目起坐、躁动不安、面露恐怖表情，但意识朦胧；并伴呼吸急促、瞳孔扩大、出汗、部分患儿还伴有梦游症。发作频率与次数不一。
病因主要为焦虑及受惊，如亲人重病或丧亡，陌生环境、意外事件、睡前听恐怖故事、看恐怖小说或电影等。常可自愈。
八、儿童不良习惯
儿童不良习惯是指有些儿童在不良环境条件下，或精神及躯体不适时，出现的某些刻板的、不良的习惯性动作，但并无其他精神异常，表现形式多样。
(一)习惯性抽动
这是指同一组随意肌快速、突然、频繁、不自主地、无目的地抽动。如眨眼、牵嘴、耸肩等，以头面部，特别是眨眼最为常见。动作单调、重复、不能控制，频率随情绪紧张而增强，注意分散时减轻，入睡时完全消失。
精神刺激或躯体疾病可诱发本病。常见心理因素为突然的惊吓或慢性焦虑；躯体因素中常见的为上呼吸道感染、急性扁桃体炎或扁桃体切除术及其他急性病。
(二)吮吸手指及衣物
这是一种习得性行为。饥饿时，婴儿吸吮手指或衣物以取得满足的行为养成习惯。是不良环境及不适当的教育方法所致。
(三)偏食
偏食是由于缺乏卫生知识，致使成人在育儿过程中养成儿童的偏食心理。
偏食受环境、心理因素影响。对幼年儿童要注意通过烹调方法来纠正；对年长儿童可通过改变认知(指出偏食危害性)或暗示来纠正。
校对时间：00-09-19 09:20:1120 Mar 2001 21:17:10 +0800 陈卫
第三节 儿童心身疾病
儿科心身疾病有神经性压食、肥胖症、儿童溃疡病、支气管哮喘、溃疡性结肠炎等，有的已见前述，此处从略。
一、神经性压食
以自愿的饥饿和明显的体重丧失为特征，是精神因素性的厌食。此病与认知有一定关系，如患儿自己认为(或他人议论)过胖而要减肥；有的虽然消瘦，但为了保持“身材苗条”而节食(尤多见于青春期的少女)。其余则为行为性的，或不良进食习惯、挑剔食物而致厌食；或者是情绪性的，如离开亲人离开陌生环境而致的厌食，则是短暂的。
在个性特征上表现为稚气及不成熟(行为及认识低于实际年龄)。
二、肥胖症
体脂积聚过多，起过标准体重20%以上者为肥胖症。无其他临床异常者为单纯性肥胖；若有其他神经内分泌异常则为病理性肥胖。
肥胖症也是多因性的，饮食习惯与食量是重要原因。性格喜静，运动不足也有明显关系。心理障碍与肥胖有一定关系。当情绪波动时有74%的肥胖症患者食量增加，而非肥胖症者在心理障碍时吃得较少。从父母认识来看，肥胖症患儿的家长大都以体重增加作为孩子健康的指标。缺少活动与肥胖症之间有着相互促进的恶性循环。胖人懒动，不动更胖。
三、儿童消化性疾病
儿童溃疡病也有心理因素参与。国外文献报道儿童溃疡病中约占7～58%，国内报道为28%。分析其原因有学校与家庭两方面。好胜心强的孩子在学校中处处争先，当愿望耒能实现，易产生愤怒、敌对、羞愧、抑郁等负性情绪；家庭中督促学习过分紧张而处于过分应激状态。这些情绪上经常或间歇的强烈紧张状态是引起小儿溃疡病的主要因素。早年致力研究的溃疡病人格，现在看来并无显著的特异性。
(徐 斌)
第十章 临床其他各科的心理问题
第一节 眼、耳鼻咽喉科中的心理问题
一、眼科心身问题
随着医学模式的转变，眼科方面的心身问题也日益受到重视，可列入心身性眼病的见表10-1。
表 10-1 眼科心身疾病
20 Mar 2001 21:17:10 +0800 陈卫
参见：医疗中心 > 疾病专题 > 眼科
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