第四节 心理治疗的程序
心理治疗者具备了上述四个方面的条件，便能较好地贯彻心理治疗的三个原则而获得满意的疗效。作为第一层次的心理治疗虽然与以消除某种心理症状和疾病为目标的专门心理技术(即第二层次的心理治疗)有所不同，但也不仅是强调医务人员要注意言行这样一句话所能概括得了的。一般要按如下五个方面进行。
一、进行必要的体格检查和心理测验
病人来医院就诊，一般可区分为三种情况：一种精神已经不正常；另一种是存在许多躯体症状(其中部分病人表现有明显的神经症症状，有很多心理症结和矛盾紧张的情绪；另一部分没有明显的神经症症状，但却有因躯体症状所引起的焦虑不安心理困惑)；第三种人是没有任何躯体症状,看上去象一个健康的人，但却存在性格上或行为上的问题，使他不能很好适应生活环境或在人际关系上发生的冲突。不论哪一种情况的病人，都要经过全面的检查、化验检查以及必要的心理测验。这不仅是为明确诊断、确定疾病的性质所必需，而且只有经过上述详细、严谨的医疗诊断程序，才能增强病人及其家属的满意和信任，心理治疗也就有了坚实的基础并有 针对性。
二、填写好病史
在作心理治疗前，要让病人或其家属在已印制好的就诊病历上填写简要病史，这可以使病人整理自己思路，明确自己的求治目的。对于那些有一定文化程度的病人，效果更好。病史包括疾病发生、发展的时间，最突出的症状，要求解决的问题，自己过去的学习、工作和生活经历，家庭情况及各成员间的关系，以及自己的兴趣、受好等。在这一过程中，治疗者不仅可从病人所写的病历内容而且还可以从其行为表现上初步了解病人的心理状态。例如有的病人往往在病历上密密码码地写满了自己的症状和痛苦，甚至拿出一叠记载自己病情的病历。这常常是神经衰弱病人的典型表现。
三、心理治疗的环境要求
第一层次的心理治疗主要是通过交谈来进行。为此，要有专用的小房间。为教学和研究所用的心理治疗室一般应设有不为人们所察觉的录音和录象装置，或装有单向玻璃窗户，供学习者在外观看。室内要布置成象一个精致、舒适和的家庭小客厅，设有3～4个沙发或软椅，并有茶几和茶具；室内色彩、灯光柔和，比较安静，房门关闭后外面的声音就传不进来，并且不要安装电话。这样，病人很快就能安下心来，并感到在这样一间房间内可以不受拘束地向医生倾吐自己的苦恼。谈话只在治疗者和病人之间进行，除非病人精神不正常，才可让一名亲属陪同。
四、选择适当的谈话方式
谈话的方式因病人的不同而异，一般根据下述原则进行。
1.对精神明显不正常、失去理智的病人，不论他是沉默不语，还是吵闹不休不可理喻，治疗者都要用坚定的口吻、反复地向病人明确说：“你是精神病人，这里是医院，我是专门医治你这种病的医生”。不管病人是否接受，都要反复向病人灌输上述三句不同含义的话。
对待这类病人，做好其家属、亲友、同事和领导的工作，争取他们的合作，亦属重要。他们不知道病人早已失去自知力，认为告诉病人患精神病会使他更受刺激，因此常采取不正确的手段，欺骗病人来医院就诊。
如有可能，应让病人住院治疗；如条件不允许住院，则需门诊治疗。在给精神药物的同时，要向病人家属讲明他目前的处境；一个对自己生命和健康失去维护能力的精神病人，当然需要得到最好的医疗照顾。 不管病人是否听得进去，这些言语是起码的心理治疗，一俟病人神志稍许清醒、理智有所恢复时，这些言语就能起到促使疾病好转的作用。
另一部分病人其精神虽不正常，但外表上不易被周围的人士认识，仅被其亲属或好友所察觉。病人尚能与人交谈，但坚持不承认自己有精神病。他是在家属或亲哄骗之下来到医院，经检查被诊断为精神不正常或至少被怀疑处在精神病的边缘。对这类病人，治疗者必须象对待正常人那样与其谈心，使他能终于接受他有病(但不是精神病)的观念，需要作进一步深入检查，以便能确保健康，恢复原先的学习、工作或生活方式。这类病人一次谈话常不能解决问题，需要3～5次的谈话或心理治疗，才能把诊断肯定下来，同时病人也逐渐明白自己可能有病而与医生采取合作的态度。通常，这些病人在经过一段时间的谈话和接受一些药物治疗后，会感到自己头脑中的想法有些变化，医生的谈话似乎有些道理。当病人主动找医生接受治疗时，心理治疗的效果就可以肯定了。
2.对于第二种和第三种情况的病人，因为他们都是神智清醒的正常人，所以心理治疗的措施就与那些失去自知力、不能掌握自己命运的第一种病人大不相同。对于这些病人，要根据病情拟定心理治疗的实施计划，如预计多少次谈话能完成治疗任务，每次谈话准备解决什么问题，达到什么目的等。当然这往往要在1～2次谈话，初步了解病人的心理状态和人格特征后才能订出实际可行的治疗计划。有些病人只经过3～4次的谈话就能解决问题，达到痊愈；有的病人则需较长时间，甚至要施行特殊的心理治疗技术(即第二层次的心理治疗)才能消除症状；还有些病人需要配合一些药物方能奏效。这里虽然没有固定不变的治疗方式，但其核心都是通过治疗者的言语影响病人的心理使其疾病向痊愈的方向发展。
虽然心理治疗的方式和实施计划因人而异，但其内容总是包括在心理治疗原则的三部曲中：第一步，让病人倾诉其苦衷，消除其影响病情的消极性情绪；第二步，让病人懂得一些治疗自己疾病的医学知识，学会分析自己的内心世界，发现自己性格上存在的问题以及为什么会患病的原因；第三步，让病人相信自己是可以掌握自己命运的。只要针对自己的弱点加强锻炼，改变原来对生活的态度和行为方式，培养自己具有健康的人格，就能适应任何变动的环境，并且不管遭遇多大坎坷，都能在生活中做一名强者。
治疗者在一开始就向病人说明，谈话内容要作为病历资料妥善保存，严守秘密，绝不外传。并要注意在交谈时不作任何记录。
五、治疗效果的巩固
当治疗计划结束时，病人与治疗者的关系已相当和谐。为了巩固治疗效果，要求病人经过若干时日后向治疗者汇报其生活情况，如万一出现反复，要及时作出分析判断，明确复发的原因并提出处理的方法。所以，强调病人与治疗者经常保持联系，对于巩固疗效是非常重要的。这些追踪资料要一并在病历档案中。
(何慕陶 李心天)
校对时间：00-09-19 11:11:1320 Mar 2001 21:17:14 +0800 陈卫 (作者:何慕陶 李心天)
第十九章 心理治疗的分类
文献中关于心理治疗的种类繁多，只从一个角度来分类，很难概括全面。现根据国内、外有关著作及教科书中的资料，从以下四个方面进行分类。至于各类中的具体治疗方法将在下一章中介绍。
第一节 依据学派的理论对心理治疗进行分类
这些理论主要有心理动力学派理论，行为主义学习理论和人体主义理论。
一、建立在心理动力学派理论基础上的心理疗法
这类疗法是根据弗洛伊德的心理动力学理论所创立的。该理论认为病人的心理障碍是由于压抑在“潜意识”中某些幼年时期所受的精神创伤所致。通过内省的方式，用自由联想的方法将这些痛苦的体验挖掘出来，让焦虑的情绪得到发泄；并对病人所提供的谈话内容进行分析解释，使病人领悟，从而改变原行为模式，重建自己的人格，而达到治疗目的。这一被称为是“经典心理分析疗法”过分强调幼年时期性的创伤，在实际工作中难以发现，因而被其弟子们不断修正。如霍妮(K.Horney)认为应从人类的社会环境中寻找人类动机的根源,她和弗洛姆(E·Fromm)都重视文化、社会因素以及人际关系(特别是在儿童时期)的作用，而贬低性力等先天本能的生物学因素。属于这一学派的心理分析家曾受过严格的心理分析科班训练，他们分析了自己在过去生活中潜意识所隐藏的东西，分析梦与隐梦、性力、本我、自我、超我和压抑、抵抗、消退等心理防卫机制的关系。因为只有学会分析自己才能有资格去分析病人。虽然后来弗洛伊德学派的弟子们对性力、本我、幼儿性欲创伤和人格发展等观点加以摒弃或修改，增加了社会文化因素和疾病及症状关系的分析，但基本上仍因袭心理分析的经典方法，只不过在时间上(每周治疗的次数和总的时间)大大缩短了。这一修正的疗法被称之为心理分析性的心理治疗(psychoanalytic oriented psychotherapy)。治疗对象也不再限于神经症，还包括了部分重型精神病人。至70年代，Soloman和Potch又将心理分析疗法缩短至10～15次的短程疗法，主要解决当前迫切要求解决的问题。
二、建立在行为主义学习理论基础上的心理疗法
行为疗法或行为矫正(behavior modification)是建立在行为学习理论基础上的一种心理疗法，虽然这一疗法受华生的行为主义理论影响较大，但实际上其理论根据来自三个方面，即巴甫洛夫的经典条件反射、桑戴克和斯金纳的操作性条件和Bandura的社会学习理论。这些理论都认为病人的异常行为既然也和正常行为一样可以通过学习获得，那么，也应当能够通过另一种学习使之消失，各种疾病(不论是躯体的或是精神的)都可视为机体某一部分的活动(或行为)异常，都可以通过这一活动(或行为)的矫正而得到治疗。建筑在这一理论基础上的行为疗法或行为矫正大致可区分为两大部分：即外显异常行为的矫正和内部自我调整，现分析如下：
(一)外显异常行为矫正
这一部分的治疗方法很多，一般可分为4种类型：① 应答性行为疗法(respondent behavior therapy)；②操作性行为疗法(operant behavior therapy)；③替代学习疗法(vicarious learning therapy)；④认知行为疗法(cognitive behavior therapy)；
1.应答行为疗法 是根据巴甫洛夫的条件反射原理建立一个对抗的条件作用(counterconditioning)或去条件作用(deconditioning)，把由于应答性条件反射机制所形成的异常条件反射(即病理症状)消除掉，并建立一个新的正常的条件反射。英国心理学家艾森克和南非精神病学家沃尔普对这类疗法的确立作出过贡献。具体疗法有系统脱敏疗法、满灌疗法、厌恶疗法等。
2.操作性行为疗法 是根据斯金纳的操作条件反射机制，用奖励的方法强化所期望的行为；用惩罚的方法消除不需要的行为而达到治疗的目的。常用的疗法有标记奖励法、塑造法(Shaping)、消退法(extinction)。对慢性衰退的精神病人、智力落后和肢体残疾儿童、行为障碍儿童，常用这类疗法去建立新的良好行为并取得较好效果。所谓塑造法就是用奖励方法在病人身上塑造一种所要求的行为。例如训练下肢瘫痪病人行走，开始时只要病人能稍许将足抬起，就给予一定的物质和精神奖励，以后逐步提高活动的范围，在不断地奖励下达到最终能行走的目的。所谓消退法，是指当病人一出现不良行为时则停止奖励或不予理采。例如有的儿童用无理器闹、在地上打滚、拒食、毁物等办法来要挟家长满足其不合理要求。当儿童一出现这种不良行为就不予理采，毫不心软，一旦停止器闹或其它任性行为，就与之对话并给予奖励强化其正常行为。
3.替代性学习疗法 让病人学习所示范的方法以替代旧的行为。例如患恐怖症的病人模仿治疗者在恐怖情境中镇定自若的神态或者以电影、电视中呈现恐怖场合时的勇敢者为学习的榜样。前者在现场亲身体验，印象较深，后者可反复放映观看，反复学习。
4.认知行为疗法 这一疗法是在行为疗法的内容中加进了认知的因素。认为病人的病态行为是由于不正确的认知和评价所致，因此要先改变病人因此而产生的错误信念和情绪，才能纠正在其异常行为。这一类疗法中最著名的是理性情绪疗法。
(二)内部自我调整
与前述各种疗法不同的是，该疗法重点放在调整身体内部各器官系统的功能。这些功能都是受植物性神经系统所支配。因此不象躯体骨骼肌那样可以受人的意识控制，随意改变其活动水平。但是经过自我训练，这些看来不能随意控制地的内脏器官“行为”也会象骨骼肌那样受控于人的意识。这一方面的疗法可分为两个类型：一种是通过自我意识的调整达到全身骨骼肌、平滑肌和腺体活动的“放松”，称为放松疗法(relaxation therapy)：另一种是通过仪器，将体内某一部生理活动或放松效果反馈于本人，帮助他更好地调节这些活动，称为生物反馈(biofeedback)。
1.放松疗法 所谓放松，就是使自己的思想、情绪和肌肉都处在一个不紧张或松弛宁静的状态，放松疗法的种类很多。有的主要用意念，有的还加上调节呼吸和身体姿势来促使自己进入松静状态。其中，静默法(mediation)是使自己静坐、闭眼、凝神于某种形象物体(如一束鲜花)如某种意境(如畅游于湖光山色之间)，排除一切杂念而使情绪宁静下来。我国气功中的静功、印度瑜珈(Yoga)中的某种类型和日本的坐禅都属这一方法。自发训练(autogenic training)是本世纪初德国精神病学舒尔茨(Schultz)创立，用带暗示性的指导语告知病人：如感到四肢沉重便是肌肉深度松弛的现象；如感到肢体温热便是血管扩张的现象。要求病人体验并产生这种感觉。用这种方法训练高血压病人产生额部清凉感、消化道病人产生腹部温热感，都取得了一定治疗效果。渐进性放松(progressive relaxation)是美国生理学家雅克布森(Jacobson)创立，令病人进行身体局部一组肌肉先紧张后松弛的练习，然后根据指导语逐步进行身体其他部位肌肉先紧张后松弛的练习，按从手开始，循上肢、肩、头部、颈、胸、腹、臀、下肢一直到脚的顺序，最后达到全身放松。放松疗法的适应症是高血压、溃疡病、支气管哮喘等心身疾病和焦虑症、恐怖症等神经症。
2.生物反馈 在放松疗法的基础上借助现代化电了仪器将体内不易感觉到的生理活动信息如血压升降、心率快慢等显示出来，让病人根据这一信息学习，使生理活动朝着要求的方向变化。
三、建立在人本主义理论基础上的心理疗法
人本主义心理学是本世纪六十年代在美国兴起的一个心理学流派，创始人是马斯洛(A.Maslow)，还有戈尔德斯坦(K.Goldstein)、罗杰斯(Carl Rogers)、奥尔波特(G.W.Allport)等。他们认为有机体有一种发展自身潜能的内在倾向，人除了一般的生物潜能外，还有人所特有的心理潜能，如需要或动机。它有七个层次，自我实现或创造潜能的发挥是最高层次的需要，能给人“高峰体验”的喜悦，人能达到这一层次就是最有价值，并且是最健康的。建筑在这一理论基础上的心理疗法，就是要实现对人的价值和尊严的关心，反对贬低人性的生物还原论和机械决定论。因此它与弗洛伊德心理分析和行为主义相反，被西方称为现代心理学的“第三种势力”。
在人本主义理论基础上发展的心理疗法有很多种,最著名的是罗杰斯的询者中心疗法(client-centred therapy)，其它如存在主义疗法和完形疗法也属于此范畴。存在主义疗法是从存在主义哲学衍生而来，认为每个人都面临两个最基本的问题：“什么是存在？”(即现实的社会是怎样的？)和“我是谁？”(即我要做一个怎样的人？)，人必须为此作出决定和选择，并为此而奋斗。治疗者要了解病人在现实生活中怎样理解和体验存在，强调此时此地(here and now)可以作些什么来解决目前的痛苦，帮助病人认识自己的潜能，驱使他去改善自身的情况和人际关系，并建立自已的生活目标。完形疗法就是从整体上认识自己的各个方面，要病人说出现在的(此时此地)认知和体验。一般的治疗技术是用一把空椅子，要病人前后变换角色，一个是坐在椅子上的人,一个是想象中的人，让病人体验到自己和“对方”的情境，并且在两者之间展开对话，这样病人很快地就会把自己受到伤害的心情和愤怒全部抛投在这把空椅子上。当病人的情感从压抑和情绪骚扰中解放出来后，会积极地意识到自己的情感和行为，强调这一切都应由他自己(病人)负责。本治疗的目标是要病人成为一个完整的人，一个自我信任的、有自我意识的人，他本人能指导和调节自己的生活。
校对时间：00-09-19 11:13:2220 Mar 2001 21:17:14 +0800 陈卫