第159章
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按照我们教材的分类，有热在上焦的，有热在中焦的，还有热在下
焦的，为什么可以把热在上、中、下三焦的都归属于阳明呢，都可以把
它叫做阳明热证呢？这就是因为阳明经脉行于头面胸腹，我们刚才所说
的，缘缘面赤、额头疼痛，那是阳明经脉行于头面这一段经气被阻的表
现；如果热郁胸中，热郁胸膈呢，那就是上焦的阳明经脉被热所郁的表
现。当然，如果热进入中焦，因为中焦也是阳明经所过啊，热注入下焦，
下焦也是阳明经所过啊，都可以把它叫做阳明的热证。当然，对于热在
上和热在下的，也有的注家认为不应当归属于阳明，那我们讲具体条文
的时候再谈。
热在上焦就可以出现热郁胸膈。关于热郁胸膈的证候，我们在太阳
病篇讲过了，那是太阳病误治以后造成的。而阳明热郁胸膈，是阳明经
脉的热证，阳明经脉有热，误治以后造成的，所以治疗也用栀子豉汤清
宣郁热。也就是说，邪气由太阳而来的，那属于太阳病的热郁胸膈证；
邪气由阳明而来的，那属于阳明经的热郁胸膈证，都属于热郁胸膈证，
治疗当然用同样一个方子。
热在中焦，胃热弥漫，或者胃热弥漫，胃热很盛，损伤气津，或胃
热弥漫，津气两伤，热已经进入中焦了，你说这个时候，再用宣的方法
合适吗？不合适，所以这个时候就用辛寒折热，我给它中和了，把那个
热辛寒折热，或者辛寒折热兼益气生津，这是热在中焦的。
热在下焦，下焦是水液代谢重要的场所，所以热在下焦很容易出现
水热互结，又伴阴伤，病入下焦，下焦有热，很容易伤阴，所以就形成
一个阴伤水热互结的证候，阳明热在下焦的时候，下焦是水液代谢重要
的场所，邪一入下焦，只要是在气分，那肯定容易造成水结，水热互结
又伴有阴伤，下焦又是真阴所化生的场所，肾在下焦吗，这个时候怎么
办？清热利尿育阴。
从治法来看，热在上焦的用清宣法，给邪气于出路，使邪气从上面
走，从外面走；热在下焦的用清利法，清热利尿育阴，使热从下走，只
有热在中焦，上不着天，下不着地，宣也宣不走，利也利不走，那我就
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郝万山讲伤寒论
在中焦中和掉它，这叫辛寒折热。这就为后世医家治疗上、中、下三焦
的热证，提供了思路、提供了方法，也提供了方药。
提供了哪些方药呢？热在上焦的，清宣郁热，用栀子豉汤；热在中
焦的辛寒折热，或者辛寒折热兼益气生津，用什么？用白虎汤，或者白
虎加人参汤；热在下焦的用什么？清热利尿育阴，用哪个方子？用猪苓
汤。
他所提供的这三组方子，在临床上好用，尤其是他提供的热在上、
中、下三焦的这种治疗思路，上面的清宣，下面的清利，中间的就辛寒
折热来中和它，这个治疗思路，非常非常值得我们学习。
这是阳明的热证。
第三个是阳明的实证。
那么说到实证，我们把它分为两大类，一类是气分的实证，一类是
血分的实证。
五版教材并没有分气分和血分，我为什么分呢，因为太阳腑证，就
有气分和血分的分别。太阳的气分证是气化的不利，那就是太阳膀胱蓄
水证，治疗用五苓散，外疏内利，促进气化；太阳腑证的血分证呢，那
就是热和血结的蓄血证，治疗分别用桃核承气、抵当汤和抵当丸。
实际上阳明病也是这样，有病在气分的，有病在血分的。病在气分
的是邪热伤津，津伤化燥，因燥成实而造成的实证，所以阳明病腑证的
气分证，主要是实证。在实证里头有阳明腑实证，对于阳明腑实证大家
都非常熟悉，也就是三承气汤证。
阳明的实证除了阳明腑实证之外，还有什么呢？还有脾约证，胃阳
亢盛，脾阴不足，脾只能够把津液给输布走，而不能够把津液还入胃肠
道，结果出现了小便量多，大便干燥，这叫脾约证。脾约证也属于实证
啊。脾约证用什么来治疗？用麻子仁丸。
还有津亏便结证，这也属于实证，由于外感热病，热盛伤津，到了
后期，邪气已经去了，津液被伤了，或者在疾病的过程中用了多种治疗
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第38 讲 阳明病概说
方法，伤了人体的津液，津液伤了，大便干燥，最后粪便阻结在肛门那
个地方，想解解不出来，这个证候我把它叫做津亏便结证，治疗用蜜煎
方来导便，或者用猪胆汁来灌肠。
导便法和灌肠法，这恐怕是有文献记载的在世界医学史上最早的。
治疗的方药是蜜煎方和猪胆汁汤，蜜煎方是一个肛门坐药，是导便的，
猪胆汁汤是灌肠的，就是用猪的胆汁来灌肠。
仲景非常高明，猪胆汁是碱性的。你说接触到肠粘膜以后，这种碱
性的东西会刺激肠粘膜，所以他要加醋，中和这个碱，使它直到润肠通
便的作用，而对肠粘膜没有刺激作用。我现在不明白的是张仲景那个时
候，是用什么东西在灌肠，大家帮我想一想那个时候没有胶管，没有现
在我们灌肠用的胶管，你说自然界中有什么东西可以灌肠？大葱叶子
吗？竹管可以吗？哎，竹管可以，不过那个头一定要弄得非常光滑，免
得刺破肠粘膜。
气分证主要就是这三类，一类是阳明腑实证，一类是脾约证，一类
是津亏便结证。
血分证主要是阳明蓄血，阳明蓄血是阳明之热和阳明久有的瘀血相
结。也就是说这个病人，原来消化道就有瘀血，热和瘀血相结以后这就
形成了阳明蓄血证。当然它的临床特点和太阳蓄血不一样了，它的特点
是其人喜忘，健忘，是因为他久病有瘀血啊，新血不生，精神失养的表
现，还有一个就是屎虽硬，大便硬，因为它有热，其色必黑，因为它有
瘀血，反易解，容易解，不像那个阳明腑实证一样，大便解不出来。屎
虽硬，其色黑，反而易解，因为它是热和血相结，血液毕竟是阴性的物
质，它能够润滑，所以大便虽然是硬的，但是它容易解出来，这是阳明
蓄血证，《伤寒论》中提供的方子是抵当汤，不过我们在临床用的时候，
要根据情况来决定。
阳明实证有气分和血分之分。气分证有腑实证，有脾约证，有津亏
便结证，这是它的主要证候。血分呢，是阳明蓄血证，是血分之热和阳
明久有的瘀血相结，治疗用抵当汤。
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除此之外，阳明还有一些虚寒证。其实，在外感热病的病程中，本
身出现阳明虚寒证的机会不多，阳明虚寒证应当看成是属于杂病。平常
的胃家虚寒，它应当看成杂病放在这里，主要和外感热病的病程中所出
现的阳明的热证、实证相鉴别、相比较的，提示医生，你不要以为阳明
只有热证，只有实证，它还有虚证，它还有寒证，所以在辨证治疗的时
候，你应当仔细鉴别，不要用错药，所以阳明虚寒证的条文放在阳明实
证的条文之中，是给大家提高鉴别诊断的意识。