第208章
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所以这条原文中说了一句很重要的话，这就是“上
焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”用小柴胡汤为什么可
以通大便？因为小柴胡汤有畅达三焦的作用，上焦通达了，上焦为水之
上源，津液就能够得以向下输布，胃肠就能够得以滋润，所以说“胃气
因和”，胃肠之气就达到了调和的状态，大便当然就解出来了，这就是小
柴胡汤可以通大便的道理。小柴胡汤为什么可以解太阳表邪呢？这就是
上焦得通，上焦是营卫之气宣发的场所，上焦得通、营卫得布，营卫得
以输布，营卫和，然后自然就会达到汗出表邪排出体外的效果，这就是
小柴胡汤之所以可以通便，之所以可以解表，之所以可以和里，之所以
可以和表道理和原因所在。因此“上焦得通，津液得下，胃气因和，身
濈然汗出而解”。这段话是希望大家背会的。
关于小柴胡汤的适应证，我们还有一条就是治疗阳微结。阳微结是
什么概念，我们休息一会儿再讲。
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第 50 讲 小柴胡汤的适应证（3）、少阳兼证（1）
第 50 讲 小柴胡汤的适应证（3）、少阳兼证
（1）
大家好，我们上课。
我们上次课主要讨论的是小柴胡汤的适应证。
小柴胡汤的适应证首先是少阳经腑受邪、经气不利，这部分内容我
们已经讲了很多了。
小柴胡汤的适应证的第二个方面是讲的少阳病兼有太阳表气的不
和。
第三个方面是讲的少阳病兼有阳明里气的不和。兼有阳明里气的不
和可以是兼有阳明不大便的，也可以是兼有阳明热郁而见到发潮热的。
小柴胡汤为什么可以在和解少阳的基础上达到外解太阳、内和阳明的效
果呢？这主要是小柴胡汤有畅达三焦的作用，用过之后就可以使上焦得
通、津液得下、胃气因和、身濈然汗出而解。当然小柴胡汤同样也可以
治疗三阳同病而病变的重点在少阳的，因为它既然可以治疗少阳不和兼
有阳明不和，又可以少阳不和兼有太阳不和，它当然可以用于治疗三阳
同病而少阳邪气偏重的。
这是我们上次课所谈的内容。
下面我们谈小柴胡汤的下一个适应证，是治疗阳微结。见于原文第
148 条，讲义的142 页，“伤寒五六日，微汗出，微恶寒，手足冷，心下
满，口不欲食，大便鞕，脉细者，此为阳微结。”什么叫阳微结呢？从症
状的描述来看，就是三阳气机的轻度郁结。“微”就是轻的意思，“结”
就是郁结的意思，“阳”就是三阳，三阳气机的轻度郁结，“必有表，复
有里也，脉沉亦在里也，汗出，为阳微，假令纯阴结。”在这里又提出一
个病证的名词来叫做纯阴结。什么叫纯阴结呢？就是三阴气机的郁结。
“假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也，脉虽
沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴
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郝万山讲伤寒论
也。”在这儿应当划一个句号，“可与小柴胡汤，设不了了者，得屎而解。”
这个“可与小柴胡汤”它的意思应当接在第二行“必有表，复有里也”
之后。中间这段话是阳微结和纯阴结的鉴别。
我们从开头分析这个条文。“伤寒五六日”，一个外感病或者说太阳
伤寒病到五六天的时候，病情发生了新的变化。“头汗出”是三焦热郁、
郁热上蒸的表现，为什么说这个“头汗出”是三焦热郁，我们后面还有
一条，三焦热郁可以见到但头汗出，这个头汗出是三焦热郁，热郁在体
内，它就不得向外发越，因此身上就没有汗。郁热上蒸，见到了但头汗
出。“微恶寒”这显然是太阳表证，“手足冷”是阳郁于里，阳气郁于体
内而不能外达于四末，这在以后的少阴病篇把这叫做阳郁致厥，阳气郁
于体内而不能达于四周，所以手脚是发凉的。“心下满，口不欲食”这是
少阳气郁。心下这个部位是少阳经的一个分支所过的部位，所以少阳气
郁的时候可以有心下满，后面我们还可以提到“心下支结”，那都是少阳
经气郁的表现。“口不欲食”呢，它正是胆腑疏泄失调，胃气失和的表现。
所以“心下满”是邪在少阳经，“口不欲食”是热郁少阳腑。“大便硬”
是阳明热结。既然叫阳微结，应当是指的三阳气机的郁结，同时也指的
大便的干结，所以这里的“大便硬”是阳明有热结。“脉细”在这里的脉
细应当是沉细，这个沉细的并不主阴虚，它是主阳气内郁，气血内伏，
所以血管细而不扩张，阳气内郁，气血内伏，伏是潜伏的伏。“此为阳微
结”说这就是阳微结证的临床特征。既然是阳微结的话，“必有表，复有
里也”，既然有太阳表的微恶寒，又有阳明里的大便硬。当然中间少阳枢
机不利、少阳气郁的这些症状，像头汗出，像心下满，像口不欲食，这
是最为突出的临床表现。这样的阳微结的证候，“可与小柴胡汤”，应当
/> 用小柴胡汤通过和解少阳的方式来外和太阳，内调阳明阳明。这和我们
前面提到的三阳同病是一回事，只不过这一条所说的三阳气机的郁结是
一个轻证而不是个重证，所以把它叫做阳微结。吃了小柴胡汤以后，气
机得以畅达。如果身上还不爽快的，这个时候不要再用药了。“设不了了
者”，不了了就是不爽快，吃了小柴胡汤以后，身上还不爽快的，那就等
着，因为上焦得通、津液得下、胃气因和，需要一定的时间，津液向肠
道的输布需要一定的时间，身上还不爽快，暂时不要用药，等到津液能
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第 50 讲 小柴胡汤的适应证（3）、少阳兼证（1）
够输布了，肠道能够滋润了，“得屎而解”，大便通了，这个阳微结的证
候就会缓解。所以吃了药以后，需要等待一段时间，不是说立竿见影就
会好的。
下面就是作鉴别诊断了。“脉沉，也在里也”，由此我们提示前面的
第一行后边“大便硬”后边“脉细”应当是脉沉细，沉是主气郁啊，阳
气郁在体内，脉就沉。“阳微结”有脉沉，作鉴别的话，脉沉这也可以主
里啊，所以他提出来“也在里也”。他有汗出，头汗出，能不能把这个汗
出不解释成三焦热郁而解释成阳虚呢？汗出为阳微，把这个汗出解释成
阳虚，如果是沉脉主里阳虚，汗出是阳不摄阴，你把前面的那个脉沉细
解释成阳虚，把那个头汗出解释成阳虚、阳不摄阴可以不可以呢？那不
就是纯阴结了吗？这个纯阴结就是三阴气机的凝结，其中特别是少阴气
机的凝结为主。“假令纯阴结”，假若你把上面的头汗出和脉沉看成是纯
阴结的话，“不得复有外证”，那就不应当有外证，不应当有太阳病，“悉
入在里”应当全是里证，“此为半在里半在外也”，可是上面的证候呢去
是有一部分是表证，有一部分是里证。这个半在里半在外，是在《伤寒
论》中唯一提到了半在里半在外的一处，《伤寒论》并没有把少阳叫做半
表半里，把少阳叫做半表半里的来自于成无已的《注解伤寒论》，他是不
是根据了 148 条半在里半在外的这句话，我们不知道。