第223章
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这是柴胡剂的第一个加减方，柴胡汤和桂枝汤同用。
当它兼有阳明里实的时候，那么光用小柴用汤也就不行了，所以要
和枳实、大黄，再加芍药合用，这就是大柴胡汤，当然大柴胡汤还要把
小柴胡汤中的甘草和人参去掉，它有和解少阳，清泄阳明的作用，治疗
少阳和阳明同病。但就大柴胡汤这张方子来说，在《伤寒论》中除了治
疗少阳不和兼有阳明里实之外，它还治疗一个临床非常常见又非常重要
的病证，那就是少阳胆腑的热实证，所谓少阳胆腑的热实证，过去的医
家很少有人提到，它的临床表现就是呕不止，心下急，郁郁微烦，我之
所以不说它是阳明腑实证，因为病位不在腹部，阳阳腑实证是腹满痛，
绕脐痛，腹大满不通，腹满，腹胀满，病位不在心下。现在心下拘急疼
痛，就是上腹部拘急疼痛，正相当于我们今天所看的胆绞痛，胰腺炎的
上腹痛，甚至包括某些胃病的胃痉挛的疼痛，同样也可以用大柴胡汤。
所以它的病位不在阳明，而仍然在少阳，是少阳病的心下支结的症状的
加重。而呕不止这也不是阳明病的临床表现。因为阳明病的本证没有呕
吐，不仅仅没有呕吐，在阳明病篇，关于阳明的禁下证中还提到，阳明
病其人呕多不可下，所以呕不止绝对不是阳明腑实的表现，那应当是少
阳枢机不利，胆热犯胃那个喜呕、多呕、善呕这个病情加重，所以我们
说少阳腑实证应当是指胆热伤津，津伤化燥，因燥成实，胆热和胆中的
精汁相结，而形成的胆腑的热实证，这个时候用大柴胡汤，清泄胆腑的
实热邪气，让实热邪气从肠道外排，应当说是理所当然的一种合理的治
疗。因此大柴胡汤我们今天在临床上非常常用，用于治疗胆道结石的急
性发作、急性胆囊炎、急性胰腺炎，甚至我在讲课时没有提到的那种急
性的胃绞痛、胃痉挛，都是有效的，因为它的病位在上腹部。
至于大柴胡汤的其它适应证，我们《伤寒论》的少阳病篇没有选到，
我曾经在讲课的时候，提到了它可以代大承气汤用，它可以代调胃承气
汤用，它可以治疗热厥里热偏实的、里热已经成实的，它还可以治疗病
后复发热而脉沉实有力的。
有少阳不各兼有阳明里实用大柴胡汤，就应当有少阳不和兼有太阴
脾虚，那就是用柴胡桂枝干姜汤。柴胡桂枝干姜汤的适应证，我们在上
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郝万山讲伤寒论
一次课的讲课的过程中，已经作了详细的讲解和介绍，它不仅有少阳不
和兼有太阴脾虚，它也兼有津液不足和三焦失畅，我们临床用这个方子
的时候，抓三个主证，一个胁痛，一个是口渴，一个便溏，在临床应用
也非常广泛。
当然还有少阳不和，兼有心胆不宁的问题，那就是柴胡加龙骨牡蛎
汤证。它有少阳不和，阳明有热，邪热弥漫三阳，心胆不宁，所以用柴
胡加龙骨牡蛎汤和解少阳，畅利三焦，清泄阳明，镇惊安神。在柴胡加
龙骨牡蛎汤这张方子中，其它的药都比较稳妥，有一个铅丹是铅的氧化
物，我上次课特意的提到它是有毒的，我们用的时候量不要超过 10 克，
要布包煎，不要让药粉直接入口，而且不要长期的用，它有很好的镇惊
安神的效果，为了稳妥起见，我们可以用生铁落来代替，可以用磨刀水
澄清以后，煮这个药来代替它，这是用铁或者铁的氧化物吧，镇静安神，
我们也可以用琥珀粉来代替它。柴胡加龙骨牡蛎汤和少阳，镇心胆，对
于心胆不宁的证候有比较好的疗效。今天我们有用于治疗精神分裂证的，
有用于治疗精神躁狂抑郁证的那个躁狂型的，也有用于治疗癫痫的，都
有一定的疗效。
少阳病篇所涉及到的方子，使用比较少的就是那个柴胡加芒硝汤，
因为那个证候今天临床上很难看到，大便通了热没有去，这促证候很难
看到。但是在小柴胡汤这张方子的基础上，加一味芒硝来泄热的这种治
疗思路，特别值得我们学习。用芒硝，中医虽然说它是软坚润下，实际
上在甘缓药物的帮助作用下，用芒硝的目的主要在于泄热，泄热的机理
我们在课堂中都已经谈过了。
关于少阳病篇的主要内容就是这么多，我这么一复习的话，我想大
家也是历历在目，如数家珍。
少阳病篇我们就谈完了，下一节课我们就谈太阴病脉证并治。
好，现在下课，谢谢大家。
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第 54 讲 辩太阴病证并治（1）
第 54 讲 辩太阴病证并治（1）
前一段时间我们讲完了三阳病的辨证论治，我们在讲少阳病的时候
曾经提到过，少阳是个小阳，是个弱阳，如果少阳抗邪不利，邪气就有
可能从阳入阴，从少阳而传入太阴，所以下面我们就讲太阴病。
太阴病是阴证的初期阶段，我们在讲原文之前，我们先对太阴病的
大概情况做一个介绍，我们把它叫做概说。
太阴病的病变部位，主要涉及到了脾经，就是足太阴脾经，涉及到
r /> 了脾脏。我们说三阳病涉及到脏腑的时候，我们讲的是太阳膀胱腑，阳
明胃肠腑，少阳胆腑、三焦腑，三阳病涉及到的内脏都是腑证。三阴病
涉及到内脏的病都叫脏证。因为三阴经脉和五脏相联系，另外在太阴病
篇，还涉及到四肢被风寒邪气所伤的证候，《伤寒论》把它称为太阴中风。
由于脾主四肢，所以我们在太阴病的病位上把四肢也列进太阴病，可见
太阴病涉及到脾经、涉及到脾脏、涉及到四肢，这就是太阴病的病变部
位。
关于太阴病的成因，也有两个方面。一个方面是外寒直中太阴，直
中这个词，我们在讲伤寒概论的时候曾经提到过，就是外邪不经过三阳，
直接侵犯三阴之脏，你看，还不是经，直接侵犯三阴之脏而发病的，我
们把它叫做直中。之所以发生直中，是和内脏阳气素虚有关，由于内脏
阳气虚，所以外邪就可以直接侵犯三阴，而这种证候，我们也说过，病
情一般比较重，尤其是少阴直中，那就更重一些。对于太阴直中来说，
它只不过涉及到，外寒直接伤脾阳，出现了腹痛、腹满和腹泻的这种临
床表现。这是太阴病成因的一个方面，外寒直中太阴。
第二种情况是邪由他经传来。哪一经的邪气容易传太阴，首先是太
阳病，太阳之邪可传太阴，当然有的是自然传经入里的，也有的是误治
以后，伤了太阴的脾阳，伤了太阴的脾气，然后太阳表邪入里。象我们
一会儿要提到的太阴病篇，说本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，
属太阴也。那就是一个原本是个太阳病，误用下法之后，出现了腹满时
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痛，这就是太阳之邪误治之后，邪传太阴的例子。