第三节 口腔科的心理问题
一、牙周病中的心理因素
精神障碍可以促使牙周病的发生，病情严重程度与个体体验焦虑的程度有关。MMPI测定中的Sc (精神分裂)量表分值与牙周病相关；焦虑也与之有关。
军队群体中。牙科急诊(包括牙周病)在战时增加。应激与口腔卫生不良两者是促使齿龈及牙周发病的原因。
急性坏死性齿龈炎(ANUG)是一种与应激有关的疾病。考试及人际关系紧张均可引起本病发生。
二、牙科畏惧症
牙科畏惧症(dental fear and anxiety或symptom of dental fear)是一种习得性行为。 害怕疼痛，又把牙科与疼痛相关联而产生对牙科的畏惧。调查表明，约有80%以上的人对牙科怀有不同程度的害怕和紧张心理，约有5～14%的人由于害怕甚至回避牙病的治疗。
牙科畏惧症的形成因素为：①牙科医原性创伤；②社会因素；③个体素质(钱祖贤，1987)。另外，女性更易紧张，与教育水平和自我抑制力有关。
三、复发性口疮的行为类型分析
复发性口疮为常见的口腔粘膜疾患，发病因素较多，至今尚无统一看法，心理社会因素也受到注意。用《A型行为型式》问卷对124名病人及86名正常人对比测定其行为类型，结果表明，复发性口疮病人的分值高于常人。从而提出，A型行为型式可能在多种病因中起“增益效应”(谢洪，1987)。
四、颞下凳关节紊乱综合征的心身问题
此病发病原因较复杂，精神因素也受到注意。谢洪及孙福钧(1987)用EPQ测得颞下颌关节紊乱综合征的病人E分较低，呈内向，女性更明显；N分较高，说明情绪稳定性差。但是，这些量表分值缺乏特异性，因为有许多疾病都呈这一型式(E分偏低，N分较高)。用生物反馈训练自我控制可以缓解局部疼痛，治愈张口受限，除发生器质性破坏者外，关节弹响大部分消除。
校对时间：00-09-19 09:31:0020 Mar 2001 21:17:10 +0800 陈卫
参见：医疗中心 > 疾病专题 > 口腔科 > 牙周病 > 概述
医疗中心 > 疾病专题 > 口腔科 > 口腔粘膜病 > 复发性口疮
第四节 癌症的心理问题
目前已有人确认癌症是一种心身疾病，近年来心理免疫学的发展更为之提供科学的依据。
一、癌症发生发展中的心理社会因素
(一)个性因素与癌症
自古以来，就有人注意到癌症发生与个性有关。早在公元二世纪Galen就观察到抑郁的妇女较性格开朗者易得乳癌。以后的许多研究中提到癌症患者的心理特征有“反应迟缓、不大表露感情、与父母感情较冷淡”；“抑郁加抽烟易得肺癌”；“乳癌患者往往是怒气难以自制而又被压抑着”；“孤独、无助并处于绝望等情绪忧伤可使白血病及何杰金氏病发展”。
我国的恶性肿瘤以消化道为主，胃癌最为常见。据1980年的资料，胃癌死亡率占癌症总死亡率的23.03%，近年的研究表明，饮食因素及精神因素(社会心理因素)是胃癌的高危因素。据全国胃癌综合考察流行病学组(1981)指出，与胃癌相关密切的社会心理因素有：①性格特点：社会内向、抑郁、不灵活性；②生活事件：青少年时期或早期的精神创伤。张宗卫、郭艳容(1986)用自制的肿瘤流行病学研究量表测得，抑郁和不灵活的个性在胃癌的发生中有一定的意义(与健康对照组相比)，但与其他癌症对照组相比则无显著差异，说明心理社会因素在癌症发生中具有普遍意义。北京城区调查表明，“好生闷气”居胃癌各类危险因素之首。
(二)生活事件与癌症
Miller(1977)在一篇综述中指出：①在200余篇涉及人格、情绪、应激对癌症关系的文献中，结论均为肯定其间的联系；②临床经验表明，确信自己癌症诊断者，往往预后较差，而对诊断持怀疑态度者常较好；③临床上有些长期存活(15～20年)后突然复发，其原因均为在复发前6～18个月内有严重的情绪应激；④乳癌与无法解决的悲哀有关；⑤对1，400对配偶作癌症发病调查表明，配偶一方患癌或死于癌症的心理应激可引起另一方患癌(当然还应考虑“共同环境”因素的参与)。
对比血液化学与心理学的变数之间的关系发现，血液化学可提供疾病的近期信息，而心理学变数对癌症的预后有关(Achterberg等，1977)。修女的乳癌发生率高于其他妇女(其他部位癌症发病无显著差异)，这符合独身妇女乳癌发生率高于婚配妇女的事实。年龄起过40岁的修女，其乳癌发生率甚至超过独身对照人群。修女乳癌发生率较对照组为早。在45～49岁期间有一“突变”性增加，较消化道癌的“突变”早5年。
有人将不同疾病人群中出现类似的个性，称为一般性因子(G因子)；另外，还有一种界定癌症特定部位和类型的心理神会因素，称为特异性因子(S因子)。研究表明，乳癌病人的S因子为：①孩子较小或没有；②难以发泄的敌意和被遏制的愤怒；③信奉宗教或社会的正统规定；④犹豫不决；⑤早年生活特征是童年丧失父母形象或由于父母冷淡而使童年期较少保护和爱抚，使之常处于抑郁与绝望心境中。
用社会再适应量表作比较，癌症患儿在发病前一年内，遇到重大生活事件的比率较高。在心理治疗组中，72%的癌症病人在发病前数月到八年期间均受过近亲丧亡的冲击，而其他原因作心理治疗者(对照组)只占10%。
有关癌症发病与心理社会因素关系的研究在解释上有重大困难，这是由于方法学和实验设计的多样性所造成，另外，抑郁这个与癌症有密切关系的情绪状态，究竟是病前致病因素还是癌症后的身心反应，或者两者都有，都需要有力的证据。
二、心理因素致癌的机制
心理社会因素促进癌的发生、发展显然是通过心理生理学途径实现的，这条途径就是心理-神经-内分泌-免疫轴。
大量的实验表明，电击、创伤性恶性刺激、反复而集中的条件反射实验可引起神经系统的过度或普遍应激而促进“自发的”肿瘤生长。去大脑皮质或使用中枢抑制药物(如巴比妥钠)可促使移植肿瘤发展和使动物提前死亡；而咖啡因及小剂量士的宁可明显延缓或阻滞肿瘤发生。
毁损下丘脑背内侧核及室旁核使甲状腺的腺样增殖退化；破坏背侧下丘脑可使移植肿瘤存活期延长；带状破坏下丘脑前部可引起抗体滴度降低和过敏反应的抑制或延缓。这些实验资料提示，下丘脑在中介心理社会因素对肿瘤的影响中起重要作用，下丘脑与免疫反应之间可能是通过植物性神经系统及神经内分泌等多种过程共同影响的。有关的资料包括：
1.内在发怒(anger-in)伴有肾上腺素分泌增加；外显的发怒(anger-out)伴随去甲肾上腺素的增加(Funkenstein等，1957)。
2.不同类型的应激可引起血、尿中激素发生明显的特异性改变，多数应激反应可致17-羟皮质类固醇、儿茶酚胺、甲状腺激素及生长激素的增加(Mason,1968、1972.)。
3.亲人丧亡(父母、配偶)、防卫应对失败而致精神抑郁时，有17-羟皮质类固醇升高或T细胞数减少。皮质醇水平增高对乳癌病人的预后不良；应对较好或灵活者，皮质醇水平低，而且预后好(Stenback等，1965；Katz等，1969)。
4.神经内分泌系统 主要是集中于下丘脑弓状核区及延髓孤束核的阿片-黑色素-皮质素系统(opiomelanocortin，即ACTH/内啡肽)以及广泛分布于中枢神经系统的促肾上腺皮质激素释放因子(CRF)神经元核群。这两个系统都是免疫反应产物反馈效应的靶组织(Joseph等,1985；Blalock及Smith,1985)
心理社会因素启动神经内分泌系统与免疫系统环路，从而影响癌症的发生与发展(参见图5-2)。
三、对癌症治疗的心理反应
用药物、放射线或手术治疗癌症所伴随的副反应常可构成暂时或持久的心理冲击。病人的反应取决于治疗的躯体应激及对自尊心冲击之间的复杂相互作用。
化疗及放疗所致的恶心、呕吐是暂时性副反应，一般在24～48小时内消失。但是反应的严重与持续时间有很大的个体差别。如病人的焦虑可增强或延长反应；在预期或回忆治疗也可引起恶心、呕吐常成为病人坚持治疗的顺从性(compliance)差的主要原因。
秃发也是许多化疗药物带来的副反应，常要持续于整个治疗期间。虽然，戴上假发可以解决不少病人的问题。但是，头发脱落这个事实会使病人为之心烦意乱，还可损害病人“否认”癌症的应对机制。
手术的结果是永久性改变。涉及颜面部或截肢、内脏造瘘、器官切除等都可构成心理创伤。有人发现，乳房切除后适应不良者约占20%，病人在获得装饰性乳房后，术后的抑郁降低，信心增加(грасименко,1979)乳癌病人术后约1/3有中度以上的焦虑及抑郁需要心理上的帮助，另外，结肠癌手术或癌性截肢因毁形或功能丧失而损害自尊心。
(徐 斌)
校对时间：00-09-19 09:35:2020 Mar 2001 21:17:10 +0800 陈卫 (作者:徐 斌)
第十一章 临床评估与晤谈技术
第一节 临 床 评 估
一、临床评估
临床评估(clinical assessment )是指心理评估(psychological assessment)在临床的应用。心理评估与心理测验(psychological testing)或心理测量(psychological measurement)相联系，但有一定区别。心理评估是将心理品质水平做出全面的鉴定，常需要采用一套方法，包括非正式的评估方法(如观察)和正式的方法(如晤谈、评定量表、调查表、问卷和心理测验)来进行。心理测验包括在心理评估之中。
二、临床评估的作用
凡与人交往就要有评估活动。实际上，医生与病人一开始接触，就对其步态、面部表情、说话声调等各方面进行观察，以得到对于诊断有用的信息。这些可以称为非正式的评估。此外，在临床上，还有一些按照既定计划进行的评估，称之为正式评估。
临床心理评估有如下三方面的意义：
(一)作决定
临床心理医生在确定诊断、制订治疗方案、向来访者或病人提出忠告或建议等时，都只能在心理评估之后才能进行。
(二)形成印象
评估的第二个意义是使临床医生形成对来访者或病人的印象。印象的正确与否，取决于评估时获得的信息。第一印象很重要，因其形成后常很牢固。研究表明，三次晤谈后形成的印象与第30次晤谈时的相关极高。社会心理学家也指出，第一印象往往有“贴标签”作用。一方面说明第一次印象的重要，同时也说明作出正确评估的意义。
(三)核实假说
通过观察和其它途径将各种渠道来的信息综合成整体，形成一个初步假说，再通过临床心理评估加以核实和修正，以便形成新的假说。例如通过观察和对一般情况的了解，认为某病人可能有神经心理学方面的障碍。有了这一初步假说后，可进行神经心理测验。如测验结果不支持初步形成的假说，可结合进一步观察及测验操作分析，提出新的假说。
三、评估的信息来源和利用
评估的正确性有赖全面和可靠的信息，信息不仅要全面，而且还要善于分析利用。信息来源大致有如下几个方面：
(一)被评估者(来访者)
晤谈中来自被评估者的主观信息非常重要。但这些信息并非全都可靠，有时会有意无意地提供虚假信息。个性和需要不同时，提供的信息可能有偏差。例如有人喜欢夸大自己的困难和痛苦，有人则加以缩小；个人需要不同时，甚至可提供虚假信息，例如为了推卸法律责任或索取赔偿而故意夸大自己的无能。因此，必须对这些信息加以分析。
(二)调查知情人和有关人
知情人包括亲属、朋友、老师、领导、同学或同事等。在婚姻咨询时，配偶是有关人。从他们那里可以获得客观信息。客观信息与主观信息一样有用，同样也不一定都可靠，必须加以分析。由于知情人与当事人的关系不同，知情人的判断能力不一以及知情人的个性特点等，都会影响所提供信息的客观性。一般来说，父母溺受儿女时会夸大优点，忽视缺点；智力低的人常常高估别人的能力；有忧郁情绪的人，往往观察不出他人的忧郁情绪；自我中心者对别人的要求过高。
(三)在自然条件下对行为进行观察
自然条件是指生活环境，与特殊的实验环境相对而言。一方面观察一般情况下的行为。另一方面观察特殊情况时的反应。个性特点或适应方式有时在一般情况下可以观察到，有时在特殊情况下表现更明显。可以直接观察，也可间接进行。由于评估者与被评估者接触时间有限，还可以询问在场的其他人。
(四)在标准情境中进行观察
标准情境是指在晤谈时或进行测验等时的情境。所谓标准，是指被评估者处于医院或诊所的诊室里。每个被评估者都接受相同的接待和刺激。如果是进行测验，则提问的内容、提呈的方式等都有规定。这种环境是人为的，非自然的。但在此种条件下的行为表现同样有用。由于处于标准条件下，所观察到的结果有可比性，从某种意义上讲，更有科学性。在自然条件下进行观察常需与被评估者接触较长的时间；而在标准情况下只需有限时间。在自然条件下进行观察，需要评估者更为敏感和有更深的洞察力。标准情境时，因为许多变量受到控制且有一定程序，而且在设计标准情境时也尽量模拟自然情境，因此，观察也是有效的。此外，在测验中还可设计“特殊”情境，例如由一种测验方式转向另外一种时，就可以观察当事人的应变能力；在作业难度增加时，可以观察他们对待困难的态度和解决困难的方式。有时可以有意敦促受试者，人为设置“危急”情境以观察其反应(即所谓加压法)。对测验结果的分析，也属于观察的内容。
四、评估过程
因评估对象和目的不同，评估过程的分段可有不同，但一般可分成四个阶段。
1.准备阶段 了解被评者的问题(阅读申请单)，与申请人商定评估手段和步骤。
2.信息输入 信息输入是指通过调查、观察、晤谈以及问卷、评定量表和心理测验等收集有关的信息。
3.信息加工 对收集到的信息进行处理，作出分析、然后进行解释。
4.信息输出 在以上各阶段工作的基础上提出解决问题的建议。建议要针对申请人的要求。在评估过种中发现新问题时，对新问题的解决办法也包括在建议之中。
此外，还有随访阶段虽然不列在上述过程中，但是也很重要。这是因为要了解所提出的建议是否符合实际情况，能否取到应有的效果，便要进行随访，并将结果记录于个案材料中。根据这些随访信息，核实自己的判断，纠正评估不确切处和错误。
五、评估者应具备的条件
好的评估者应具备两方面的主要条件,即专业知识和心理素质。
1.专业知识 临床心理评估，大致可分为能力评估、人格评估、精神状态评估等。要对这些内容进行评估首先要对其有充分的认识。例如要评估能力，就要对其组成部分如智力、记忆能力等有足够的知识。以智力为例，还要对它的性质、结构、发展以及智力与疾病的关系等有充分的了解；对记忆来说，在未了解记忆的性质、种类、机制以及记忆障碍的各种形式与疾病的关系时，一则不会正确评估，二则也无法解释结果。
为了认识评估对象，还要掌握评估技术。要精通多种测验手段，并具有对结果的分析能力和应用结果的能力。
2.心理素质 良好的评估者要具备适合本工作的一些心理品质，如：
(1)敏锐的观察能力：心理评估要善于观察表情。除面部表情外，姿势、声调等的表情作用也不可忽视。人类表情方式有许多共同性，但不同民族和不同个体之间也有差异。有人认为东方人的表情比西方人含蓄。有人喜怒哀乐不形于色；在某些病理情况下会出现特殊的表情，这些在观察中都是应该注意到的。
(2)通情(empathy)：指能分享他人的情感，或者说能设身处地，懂得别人的思想感情和性格。不通情的人，无法做到对被评估者的同情。
(3)智力：形成概念、理解“弦外之音”、善于利用线索以及利用经验，这些都是作为一个心理评估工作者所不可缺少的心理素质，而这些又都是智力的内容。
(4)自知之明：只有认识自己才能认识他人。要做到无偏见，处理事物时不盲目自信，也不轻信盲从，才能做到恰如其分地评估。
(5)社交技能：情绪稳定、有独立性、受人欢迎、对人有兴趣方可成为好的评估人员。
校对时间：00-09-19 09:37:4420 Mar 2001 21:17:11 +0800 陈卫