第二十八章 神经心理学技术在脑功能康复中的应用
外伤、肿瘤、血管性疾病、炎症、变性病等不同原因的大脑病变所造成的智能、记忆、言语、情绪等心理功能障碍，是神经病学临床中的常见现象，也是危害极大、极其重要的功能障碍。它不仅是使病人致残的重要原因，而且往往给家庭和社会造成沉重的负担。因此，大脑功能障碍的恢复既是康复医学的重要内容，也是神经康复的主要对象。
近2～3年来，与医疗卫生事业的发展和四化建设的需要相适应，以恢复病人运动功能、精神活动功能和工作能力为主要内容的康复医学，正在我国获得迅速发展。当前，我们正需要建立针对不同功能障碍的各种康复治疗体系。而神经心理学的研究则为大脑机能障碍的恢复提供了神经心理学依据。
第一节 脑功能康复的理论依据
1963年鲁利亚从他数十年来对大脑损伤病例所作的脑-行为研究出发，论述了当某脑区受到损伤造成的某种脑机能障碍，其机能恢复取决于负责该项能力的大脑机能系统的再形成，而这种再形成大体是通过以下三种途径实现的。
一、健康脑区取代病损区的机能
通过这种方式所发生的机能代偿，多半是由双侧脑半球来共同承担的那些机能。例如：由双侧大脑顶叶执行的某些空间作业，当其一侧顶叶受到损伤，可以通过强化另侧顶叶在相应的功能系统中的作用而达到功能代偿；也可以动员、调用某些新脑区以不同的方式参与工作以代偿丧失的机能。
二、基本脑结构功能的动员
不同的脑功能系统都是由一些不同的结构单元组成。例如：口语表达这一功能系统，最基本的结构单元是包括执行语音表述的口部肌肉运动，直至由内部语言转化为外部的扩展性表述语言。如果病变涉及了言语运动区，这时病人虽不能使用口部肌肉执行言语动作，但却有可能驱唇作出“吹”的这一非言语运动的基本动作。那末，这个事实就给我们提供了一条线索，那就是我们有可能通过康复技术，调动和转化“吹”这一基本运动结构功能，学会发出字母“P”的语言声音来。
三、高层脑结构功能的动员
例如大脑运动区病变的病人，不能按指令作手指扣击的动作，却能用手指比划出自己的年龄。扣击手指是一种较为初级的基本动作，而用指比划年龄则是一种复杂的高级动作，病人出现这种情况就表明其有利用这种高级脑结构功能来重建受损的功能系统，以恢复手指扣击动作的潜能。
对以上三种不同途径脑机能代偿的了解，有助于减少脑康复治疗中的盲目性。第一，制定康复措施的着眼点，不光应直指失去的某种心理能力，而要充分地考虑如何设计重建赖以执行该能力的新的有效的功能系统。第二，新的功能系统的重建必须以全面分析病人的大脑功能为基础，除搞清所丧失的究竟是哪些大脑功能，同时也要搞清未被损伤的又是哪些大脑功能。
校对时间：00-09-19 15:31:0420 Mar 2001 21:17:22 +0800 陈卫
第二节 影响大脑功能康复的因素
国外已有研究表明，大脑损伤的康复治疗效果受诸多因素的影响，如受伤者的年龄、病前的智力水平、一般健康状况、社会环境、病因、病变部位和范围、病人的优势半球、认知障碍的程度、病人治疗动机和情绪反应等等，现分别讨论如下。
一、年龄
有研究表明，受伤者越年轻，恢复的可能性越大(Aderandtal ,1965;Aita 和Reitan ,Boyle 及Scalziti ,1963; Teliber,1975)。产生这种情况可能是因为年龄大的病人，病前即有较多的可能处于普遍性的大脑功能衰退老化阶段，因此，随着病人年龄的增长，可供调动的大脑功能潜力，也就会随之减少。这样，预期的效果也就要差一些。
二、病前智力水平
脑损伤前病人智力水平高者，能获得较好的康复效果，因为他(她)们有较多的智力资源可用来重建新的功能系统。有的研究已表明，脑损伤后所呈现的初始能力水平，与最后康复可能达到的水平是相一致的(Keenan 和Brassell,1974)。
三、一般健康状况和大脑整合功能
病人的一般健康水平和大脑整合能力是影响康复效果的重要因素。病人有其他严重疾病可以影响脑的功能状态而有碍康复。通过某些神经心理学测验，全面测量大脑整合功能，将有助于对疾病预后的估计。
如果测评结果表明，损伤范围比较局限、一些基本能力未被损伤者，康复前景较为良好。反之，若测评表明病变范围弥散，受损伤的大脑功能广泛，则预后估计较差。总之，康复前景的预测是以可调用的脑区的完整性和潜能为基础的。
四、社会环境
病人家属和亲友对病人和治疗所抱的态度以及某些反应，对康复治疗的影响甚大。来自家庭的支持和鼓励是康复治疗过程中的可贵助力。反之，漠不关心，认为治疗无望等消极情绪却成为病人接收康复治疗的阻力。
因此，康复治疗过程中不应忽视社会环境，特别是亲属对康复治疗所施加的不良影响。在给病人施治的同时，要对其社会环境作全面了解，并进行必要的咨询和指导，目的不只是为了消除阻力，而且要争取化阻力为助力。因为与之共同生活的亲人参与对病人的康复训练，常常会起到医务人员无法起到的作用。
五、动机
整个康复过程中，病人积极努力和主动配合治疗是非常重要的，因此自始至终都要注意调动病人的治疗积极性。如：首先安排容易及早奏效的康复程序和措施、周围的鼓舞、医患关系的融洽等，这些都有助于康复治疗。
六、情绪
大脑损伤病人的情绪问题是康复治疗中的另一个值得重视的问题。它包括：否认自己有病、抑郁、对治疗人员和家人的攻击对抗等消极情绪。
对情绪、行为和动机问题三者的同时治疗是极为重要的。我们既要全面考虑，又要具体分析不同病人的各种情况，才能制定有针对性的，富有个性的康复计划，才能使康复治疗获得最大的效益。
七、优势半球
左利手者有更多机会出现双侧大脑半球的优势，因此，也就有较多的能力是属于双侧大脑的机能。这类病人的功能恢复自然就有更多的潜能可供调用，康复前景自然也要好些。
八、恢复的起步距受伤时间的长短
受伤后显示出恢复迹象越早，就越表明造成机能障碍的原因可能是由于病变的继发效应，诸如颅压等的后果。这种情况下的机能障碍是具有较强的自发恢复倾向。因此，此时如能因势利导，及时恰当地施以康复训练，通常会获得满意的康复效果。
校对时间：00-09-19 15:32:4120 Mar 2001 21:17:22 +0800 陈卫