第三节 康复计划的制定
康复计划的制定大致包括脑功能测定和康复程序安排两个步骤。
一、脑功能测定
康复计划中脑功能测验的目的，是为了充分揭示受治病人受损伤大脑的哪些功能被破坏，哪些功能是被保留的，以便有的放矢地采取康复措施，合理作出施治的程序安排。
除开对病人的认知能力本身的测定外，还要对病人的情绪状态作出分析评定。据一些研究表明，病人的情绪状态对整个康复过程都产生极大影响。脑功能损伤病人出现的抑郁、对抗和灾难性反应等负性情绪者为数不少，它常常严重地阻碍着康复治疗的进行。因此对这类病例的情绪障碍进行治疗是很必要的。
情绪状态可以通过一些个性调查的方法，如MMPI和临床一些有关情绪的量表来进行评定，来自护人员和家人的资料也是评定情绪的有力依据。
二、康复程序安排
在分析神经病学诊断和测验结果后，还应对与康复有关的病人生活、家庭、社会环境等方面的情况作出分析评定。然后，综合以上诸方面的结果，订出最优化康复程序。所谓最优化，就是使病人能获效最大，但蒙受的负荷(包括心理的、肉体的)尽量减少。例如，病人存在情绪、动机问题，如不首先加以解决，就直接进行技能康复常是徒劳的。另外对那些复杂能力的康复训练，如果没有首先对作为该能力的基本技能加以训练，以此作为基础也是难以奏效的。在优化的程序安排方面，有以下几个原则可供参考。
1.行为、情绪和动机同时有障碍的病人，首先要注意情绪和动机问题的治疗。因为只有病人怀有积极情绪和强烈的治疗动机，才可能对康复训练主动配合，所以，这也是进行机能康复的必要心理准备。
2.脑机能的康复治疗要循序渐进。首先要针对的是病态行为所涉及的那些基本能力障碍的康复训练，如果没有完好的基本能力作为基础，一上手就作复杂行为的训练，一方面难以奏效，更为麻烦的是，这种安排很容易使病人丧失信心，产生畏难情绪。
3.应该将那些认为可能最先和最容易取得疗效的程序，作为先行安排的康复程序。这样的安排有利于建立和巩固病人的治疗信心，容易调动其积极性。
4.不同的功能障碍，对病人有不同的影响，有的功能障碍妨碍病人的日常生活，有的则与病人的职业有关，要根据各人的实际情况和可能性加以安排。
校对时间：00-09-19 15:34:0020 Mar 2001 21:17:22 +0800 陈卫
第四节 脑机能康复治疗的技术
不同的脑功能障碍都有各自不同的专门康复技术。但对具体病人来说，往往由于他们存在障碍的类型不一致，障碍的轻重程度不一致，所存留下的老的脑功能背景不一致，所以很难从某一类病人去谈论康复技术。对不同的病人我们只有根据对他的能力障碍的分析、保存能力的判定，来选用某些合适的技术，制定因人而异的不同程序，才有可能进行有效的康复治疗。
本节仅介绍大脑损伤所引起的运动障碍的康复，其它如言语障碍、空间定位障碍等几种常见的大脑机能康复，请参看李心天等编著的《神经心理学》一书。
一、运动障碍的康复
由神经系统疾病所造成的躯体运动障碍可来自不同部位运动神经结构的损伤。它可以来源于额叶的第一、二级运动中枢的病变损伤，也可以来源于顶叶病变损害了运动信息的的反馈，还可来源于脑干、小脑、锥体外系统病变，以及外周运动神经的病变损伤。不同的病因造成的运动障碍在选用康复技术时虽有侧重，但总的说来，运动障碍的康复技术有以下常用的几种。
(一)生物反馈技术
利用生物反馈治疗运动障碍是治疗学上的一个新进展。经过临床观察和研究表明，生物反馈疗法对于运动障碍的治疗效果是良好的，它是一项很有发展前景的治疗技术。
生物反馈的原理是将电极放置在受损伤肌肉的皮肤表面上，当运动时，肌肉收缩所产生的电活动传至肌电图仪，随着肌肉收缩和放松，产生了不同强度的肌电变化，可连续通过仪器测量和记录，并将它们转变为病人可以觉知的听觉和视觉信号，然后把这种信号反馈给病人，便可以促使他们去调用某些可以利用的方式去控制病肌的活动，以达到功能训练的目的。
作业的难度，可以通过调整反馈的信息量或肌电图仪的灵敏度来加以控制和改变。这就是说，病人进行作业所作出的努力，即便产生的是较微小的肌电变化，有时也应该变成可被觉知的信号使病人觉知。
生物反馈治疗不仅适用于单纯的运动神经损伤，同时对于那些由于躯体感觉通道或者大脑顶叶损伤丧失反馈而引起的运动障碍也有很好的康复治疗效果。此外，一侧大脑半球感觉运动的完全损伤，而另一侧半球功能完整，也可应用生物反馈来促进新的运动功能的形成。
(二)肢体运动精细控制的康复技术
生物反馈技术可用来促进恢复神经肌肉的运动，但运动精确性的控制、支配和恢复却需要选用和设计另外一些技术和程序。例如：手臂的运动障碍，第一步我们要求病人“动作模仿”，即施治者向病人演示一些动作，首先是单个简单动作，逐渐演示一些由多个动作联系起来的复杂动作，要求病人照作。第二步，可作图画的临摹训练，从简单图形复杂图形的临摹。开始，可以要求临摹的精确度。如果已达到预定要求，则可进一步要求作业的速率。这些精细运动作业，除包含手部的精细运动外，尚包含视觉的协同作用。如果病人有明显的视觉问题，那么在作运动障碍康复训练之初或同时，也应对视觉障碍加以矫治。
经过一段时间的康复治疗，运动障碍获得基本恢复以后，那末，以恢复病人劳动能力为主的另一些康复措施和程序常常要相随采用。例如：在工作过程中(开机器、驱车等等)，我们不仅要用眼睛注视肢体的活动，而且同时会需要用眼注视其它事物。因此，我们可以为病人设计一些闭目执行的肌体动作，以发展其内部本体感觉的功能来适应日后工作的需要。我们可以用以下的步骤进行康复训练：①要求病人在闭目状态下将肢体固定置放于某一特定位置，如令其作悬臂动作，逐渐训练“延长固定的时间”。②在闭目情况下将一侧肢体置放在某特定姿势，然后要求病人自动用另一侧肢体模仿出同样姿势。③按施治者的口语指令做出某些动作。
(三)精细运动康复技术
感觉运动神经受损后的精细运动障碍是常见的临床现象，因此，精细运动功能的康复是值得重视的，特别对于某些病人日后劳动和工作能力的恢复是至关重要的。
我们可以把很多精细的复杂运动分解为不同的单个简单动作。康复训练可以以单个简单的动作为基点，采取从容易到难度水平高的渐进性训练方式。
例如：手部的精细运动可用以下步骤进行训练：
1.按照施治口语指令执行一些简单动作，如依次运动手指(伸屈手指、对指运动等)、拧螺丝钉等等。
2.重复训练某一动作直到做到熟练圆满，如套螺丝钉。
3.反复做不同动作的联合，如在一个带洞的木板上插入木桩。
4.用两手做简单运动，如对指运动、使剪刀、穿针等活动。
5.复杂的精细运动作业：如玩乐器、雕刻、绘画。总之，病人病前做过的那些他感兴趣的作业都可选用它作为治疗性作业。
通过变换上述多种作业所包含的不同变量可获得不同的难度水平，这些变量有：
1.改变作业用具的形状、大小。如使用的作业用具较大，形状是熟知和明确的，可以使作业难度变小；反之，则使作业难度加大。
2.加入作业完成时限的要求指标。在开始训练时，最初只要求能精确完成各种动作，当达到要求后，则进一步对作业速率提出新的要求。
3.去掉视觉反馈的帮助以增加作业难度。这种训练对日常动作能力的恢复是很有意义的。
总之，很多日常动作都可以将它们改变，用以作为康复训练作业。可根据上面谈到的那些原则以及不同病人的具体情况加以设计和选用。
(四)条件回避技术
利用一种电刺激，使麻痹肢体发生回避性反射活动，尽管产生这些活动时所调用的是那些较为基本的非自主的本能反射机制，但对提高病人治疗的动力和信心起到良好的作用，所以在某些特殊情况下，适当采用这种技术可能会取得一定效果。
二、脑机能治疗
神经心理成套测验不仅可协助神经病学家提高各种脑损伤的诊断水平，还能测查出损伤后大脑机能代偿的发生及其进展情况，以评价各种治疗方法的作用，同时它本身也可以作为一项治疗措施施参与到治疗中去，称“脑机能治疗”。
使用听、视、触不同的感觉刺激，用双侧同时听、同时视、或同时触的输入方式，分别对不同的脑半球进行作业训练，以达到促进机能活跃的目的。最近研究表明，感觉刺激的性质和类型与神经元的生长和机能发展是有关系的，所以这种神经心理学的治疗方法的确能够加速代偿活动而有助于脑损害后高级皮层机能的恢复。
方法：选用一些“易于用口语表达(easy to verbalize,EV)的材料(可应用来自成套神经心理学测验)给病人作“词”或“EV”图片的视觉辨认、延缓的语音成对比较，字形的触摸辨认作测验练习，如选定右侧大脑半球作治疗，在每日规定时间内使用速视器在双眼的左视野呈现一个印刷单词“赶快”(quick),同时分别使左耳听一个单词“缓慢”(Slow)，右耳听到“白噪音”，这时两耳获得的信号是相冲突的，同时还令左手触摸一个词的形状“迅速”(fast)，右手触摸一个无关的形状，这时两手的触觉信号也是冲突的。在给出上述刺激后，要求病人在三个词中，说出一个与另外两个词意义不相同的词即“缓慢”，这样通过一系列不同的词组以听、视、触不同形式对右半球进行作业训练。
(胡超群 李心天)
校对时间：00-09-19 15:36:1320 Mar 2001 21:17:22 +0800 陈卫 (作者:胡超群 李心天)
第五篇 护 理 心 理
第二十九章 护理心理学概述
第一节 护理心理学的意义
凡病者求医，无不期望得到最好的医治和最佳的护理。护理心理学就是研究病人的心理活动规律及如何得到最佳护理的科学。其重要意义主要有如下几点：
一、护理心理学正在推动着护理制度的改革
护理工作与其它医疗工作一样，也是受一定的医学模式制约的。回顾我国护理科学的历史，考察护理界的现状，可以看出，我国的护理工作基本上是在生物医学模式的规范之中，实行的是功能制护理。
按人体的不同功能进行分工操作护理的制度渊源于工业上的流水作业分工制，有的负责量体温、有的负责数脉搏、有的负责打针、有的负责送药等。这种作法确实可以节省人力，而且有益于提高某一功能护理质量。但是，这样做的结果，却忽视了人的社会因素和心理活动。目前护理界所倡导的整体护理，就是要求医护人员在临床实践中不仅要看到疾病，注意到功能，而且要把病人视为完整的即身心统一的活生生的人；不仅看到病人这一单一个体，还要了解与他所患疾病有关的社会联系。不难看出，这正是新的医学观点向生物医学模式的挑战，是护理科学的巨大发展。随着医学模式的转变，责任护理应运而生，逐渐发展并推广开来。所谓责任制护理，就是责任护士对所护理的病人做到全面负责，即从生理、心理与社会诸方面进行全面护理。
专栏29-1 责任制护理的概念及内容
责任制护理(primary nursing)是一种临床护理制度，其特点是以病人为中心，由责任护士对病人的身心健康实施有计划、有目的的整体护理。即病人从入院到出院由专人负责全面计划和实施护理。护士不是医嘱的机械执行者，护理也不仅是对病人机体的护理，而是强调心身整体护理，要对病人的生理、心理、社会和家庭生活等全面了解，以调动病人主观能动性，使之在生理、心理方面都处于接受治疗的最佳状态。体现责任制护理应该达到三个要求：
(一)对病人实施计划护理
计划护理包括了一系列有计划的步骤和行动，目的在于满足病人的需要，系统地解决病人的问题。计划护理是从调查研究入手，掌握病人的情况制订工作计划，然后进行护理实施，体现了护士对工作的认真负责态度和细致入微的工作精神。责任护士必须按照“护理过程”对病人作全面的、详尽的调查了解，从而找出病人所要解决的护理问题，分析这些问题的来由，订出护理措施，并定期进行评价。因此计划护理是贯彻护理过程的四个基本步骤，是责任制护理的主要内容。计划内容需要不断从观察病情动态变化(疾病的、心理的)和反馈信息(效果评价)中更改或补充，因此它不同于功能制护理时所订护理计划的需要。后者往往是根据疾病诊断及疾病一般的转归规律来制订计划，计划从入院订到出院，内容多半是预想的、原则性的和常规式的。预计的问题不一定发生，所以计划与实际护理情况并不一定一致，而计划护理则是按照动态资料实施计划护理，这就有利于及时掌握病情并采取有效措施，从而获得更好的护理效果。
实施计划护理体现了护士的工作是主动的，因为她了解每个病人生理、心理上的需要，它使护士得以发挥主观能动性，独立思考，不断评价改进自己的工作，符合作为护理专业的工作方向。
(二)对病人实施心理护理
人的心理因素与全身生理活动有密切的联系，情绪能影响免疫功能，如恐惧、紧张可使机体的“免疫监视”作用减弱，反之，良好的心理因素具有治疗价值。因此从整体看待病人是护理工作的基本出发点；重视对病人心理的研究，做好心理护理是提高护理质量的重要环节。
患病后，由于生理功能的紊乱，大都存在情绪稳定性降低，暗示感受性增高，对自身行为控制能力降低等倾向。因此，病人容易出现消极反应。心理护理的目的就是要通过美好的语言、愉快的情绪、友善的态度、优美的环境、使紧的心理状态得到松弛，增强机体抗病能力。
护士要做到这点，必须对病人家庭环境、文化水平、生活习惯、病情变化、思想情绪等有所了解，在护理过程中采取疏泄、劝导、解释、安慰、暗示、保证等手段，并要因人而异、因势利导、有的放矢，进行心理护理。
护士要做到这点，还必须十分注意自身的素质修养，通过语言、表情、态度、行为来影响病人的感受和情绪，使之感到温暖，增强信心，减少顾虑，振奋精神，从而在治疗过程中保持最佳的心理状态。这就是良好的医德在护理工作中的重要价值，也是对一个责任护士的严格要求。
(三)对病人体现24小时负责
责任护士必须对她所负责的一组病人24小时全面负责。但护士的班次较多，不可能日夜守护着所负责的病人。因此这就必须做到以下几点：
(1)责任护士首先必须在思想上加强负责精神，如同经治医生一样，他可能会因值班、手术、节假日等原因白天工作时间不在病房，但他并未间断所负责病人的治疗过程。而护士由于多年来按工作内容分工，习惯于8小时上班制，下班后对病人不负什么连续性责任。因此，对病人的24小时负责还需要有一认识上和习惯上的过程。
(2)责任护士负责制订护理计划，下班前有责任将计划中必须注意事项向辅助护士(包括同组的或中班、夜班的辅助护士)仔细交待，必要时应交待如果发生紧急情况时所采取的措施。
(3)责任护士有责任随时检查计划的执行情况，有权指出各辅助护士在本组病人中的工作缺点，并及时予以纠正。
(4)责任护士在其他班次中(如中班、夜班)仍应接触并了解本组病人，亦可通过交班接班、阅读病历等来了解其连续过程，掌握与评价护理计划。
(5)改进护士的排班方法，应尽量使责任护士能了解所管病人的每日情况，特别在护士人数不多的条件下，科学合理地组织安排是一项领导艺术。
引自金均等编著《责任制护理》
护理心理学是医学心理学的重要分支，它不仅推动了而且正推动着医学模式的转变，并在护理制度的变革中起着更加重要的作用。在责任制护理的护理程序中提出了如下三项护理内容：一是要以病人为中心，与病人建立相互信任的关系；二是对病人的态度要和蔼可亲，对病人提出的任何问题都能耐心地解释；三是要善于做好病人的思想工作。可以看出，上述三项护理内容与护理心理学的指导思想是完全一致的。
二、护理心理学正在推动着护理学的发展
护理与医疗，犹如一辆车的两人轮子，相辅相成，推动着临床医学的发展。尽管在理论和实践上都有大量事例足以说明护理与医疗同等重要，但人们独尊医疗忽视护理的观念还是根深蒂固的。在日本，过去曾把护理人员称为“看护妇”，把护理工作做为医疗工作的附属部分，结果阻碍了医学事业的发展。目前多数国家提高了护理工作的社会地位，护理科学也得到了迅速的发展。分析我国医学界的现状，重医疗、轻护理的现象还是相当严重的，甚至有人认为护理不是一门独立的科学。目前我国编著的护理学，大都没有摆脱单纯生物医学模式的影响，讲的是生物医学，强调的是生理护理的技术操作。这样的护理学显然落后于当代医学的发展。要想使我国的护理学尽快发展成为一门推动医学发展的崭新科学，不仅要善于综合运用基础医学、临床医学和预防医学的有关理论知识和技术，还必须大力吸收社会医学和护理心理学的有关内容。护理心理学的发展，必将逐步使生理护理和心理护理融为一体，使护理学成为一门崭新的科学。
三、护理心理学有助于提高护理质量
目前我国护理界迫切需要护理心理学。只有护理心理学发展起来，普及开来，医护人员才能懂得病人的心理活动规律，才能采取相应技术进行心理护理。只有全面地认识疾病和病人，并以此为依据进行全面恰当的护理，才能使病人感到生理上舒适、心理上舒畅，从而大大提高护理质量。
四、护理心理学有助于提高医护人员的整体医学观念
病人是躯体生理活动与心理活动的统一体，医疗与护理又密不可分地统一在病理变化的全过程。医中有护，护中有医，这是符合实际情况的。因此，认为只有护士需要学护理心理学的观点是片面的。
医生、护士学习护理心理学是提高医疗护理质量的需要。医生、护士服务的对象是病人，病人是有复杂心理活动的人，要想为病人服务得好，就必须了解病人的心理活动，并依据病人的心理活动规律采取恰当的医疗和护理措施，才能使病人感到满意。病人的良好心理状态可以促进良好的生理状态，良好的生理状态又促进良好的心理状态，造成身心之间的良好循环，促进病程向健康方向发展，从而大大提高了医疗和护理质量。
校对时间：00-09-19 15:39:3120 Mar 2001 21:17:22 +0800 陈卫